上颌窦底黏膜增厚对上颌窦内提升术同期种植效果的影响*

王光杰 张 娜 王建波

泰安市口腔医院，山东 泰安 271000

上颌后牙缺失后造成的牙槽骨吸收或上颌窦气化等原因导致种植所需的骨垂直高度不足，给种植手术带来很大困难和风险甚至无法种植。1994年Summers[1]提出了经牙槽嵴抬升上颌窦底的微创手术即上颌窦内提升术，相比于上颌窦外提升术，其具有手术创伤小、方法简单易行、安全可靠和并发症少的特点。近年来在临床上得到越来越广泛的应用，并取得了良好的效果。然而，这一手术成功的关键是保证上颌窦黏膜的完整。上颌窦壁内衬一层厚 0.13～1.0 mm的黏膜，该层黏膜又被称Schneiderian膜， 其结构组成与其他呼吸道黏膜相似，但其厚度较鼻腔黏膜薄，血供也差。正常的上颌窦黏膜有一定的抗撕裂、抗拉能力。因此，能够耐受提升、剥离等外科手术操作[2]。上颌窦黏膜厚度>2 mm即为黏膜增厚,增厚的上颌窦黏膜是否会增加上颌窦内提升后黏膜穿孔的几率，是否会增加患者术中术后的临床反应，是否会降低种植修复的成功率等，都是需要关注的问题。本研究的目的旨在通过病例分析评估增厚的上颌窦黏膜对上颌窦内提升后种植修复效果的影响，以期对临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2015年6月—2017年6月在泰安市口腔医院种植科就诊需要行上颌窦内提升术伴有上颌窦黏膜增厚患者15例，其中男性9例，女性6例，年龄36～57岁，患者术前均无自主上颌窦炎体征。纳入标准：①上颌后牙缺失患者，无鼻腔症状存在；②术前、术后影像学资料清晰，具有可比性；③牙槽骨的垂直高度<8 mm，>3 mm；上颌窦黏膜厚度>2mm；④行上颌窦内提升并同期植入种植体者；⑤患者有良好的依从性，能够及时复诊。排除标准：患有肝、肾脏等基础疾病，头颈部放疗史，服用可致黏膜增厚药物等患者；影像学资料不完整、不清晰，依从性差，不能按时复诊者。

1.2实验方法

1.2.1影像学检查 术前拍摄CBCT，观察缺牙区上颌窦底黏膜厚度情况，术后拍摄CBCT，垂直于种植体长轴方向测量黏膜厚度的变化。根据术后种植体位置测量记录术前CT上颌窦黏膜厚度。术后6个月冠修复时拍摄CBCT，观察上颌窦黏膜厚度以及种植体周围骨高度及观察骨结合情况。

1.2.2手术过程 患者术前一天口服罗红霉素、奥硝唑消炎药。术前行CBCT检查、常规口腔检查及全身检查排除手术禁忌证; 签署知情同意书;术前氯己定含漱液含漱后颌面部及口内碘伏消毒，常规铺巾；种植术区阿替卡因局麻下切开翻瓣，用CAS-KIT(crestal approach-sinus kit)上颌窦内提升工具盒于缺牙区牙槽嵴顶定点，逐级备孔，备孔深度距离上颌窦底约1～2 mm，然后逐级慢速深入备孔至上颌窦黏膜，利用水压提升器行上颌窦底黏膜提升术，上颌窦底植入或不植入Bio-oss骨替代材料(Geistlich，瑞士)，同期植入种植体后严密缝合。术后常规口服消炎药及漱口水含漱。嘱患者勿用种植侧咬硬物，勿用力擤鼻涕等注意事项。

1.2.3术后随访 术后10 d左右拆线，术后6个月行常规冠修复。随访期间观察上颌窦底提升术后并发症、上颌窦黏膜厚度变化和上颌窦黏膜穿孔情况。修复完成后常规1个月、3个月、6个月、12个月、24个月复诊，观察种植体周围软硬组织的变化，修复体咀嚼效能及患者满意度情况，及种植体存留率。

2 结 果

2.115例患者种植体植入术术后CT示4例患者术后上颌窦黏膜变薄，11例患者上颌窦黏膜明显增厚，且术后患者均未有上颌窦炎症状发生。术后6个月修复时CT示上颌窦黏膜厚度又恢复至术前状态，与术前相比无明显变化，种植体周均有良好的骨结合。

2.2本研究观察时间范围为24个月，植体存留率为100%，修复完成后仅有一例患者因口腔卫生不良出现种植体周围黏膜炎，通过局部冲洗上药等方法炎症好转，种植体周围骨高度均无明显变化，种植体稳定性良好，患者均较满意。

3 讨 论

上颌窦内提升术因其操作简单、术后反应小等优势在临床上应用越来越广泛。临床中常常遇见上颌窦黏膜增厚但垂直骨高度不足需要上颌窦提升的种植患者，这给我们的临床工作带来了很多不确定性。上颌窦黏膜增厚>2 mm时可通过锥形束CT检查发现，并认为这是上颌窦病理状态的一个重要指示。黏膜增厚通常表明上颌窦内有慢性炎症或者黏膜囊肿的发生，各种类型的囊肿是上颌窦的常见病多发病。研究发现，在正常人群中上颌窦发生各种无症状病变率为68.2%，其中黏膜囊肿占10.1%[3]。上颌窦囊肿的类型通常分为黏液囊肿、黏膜囊肿、假性黏膜囊肿[4]。约10%～12%的上颌窦炎是牙源性所致。有学者认为，术前有慢性鼻窦炎和黏膜增厚的患者，术后发生上颌窦炎的概率比术前上颌窦健康的患者明显增高[5-6]。所以对于要进行上颌窦底提升的患者，术前检查非常重要，对于有明显炎症的患者要积极地治疗。也有学者认为上颌窦炎并不是种植的绝对禁忌证[7-8]，Tozum等[8]对存在慢性上颌窦炎、黏膜增厚和牙周炎的患者，实施上颌窦提升术后同期种植并取得了成功。

表 15例患者术前、术后及术后6个月上颌窦黏膜厚度(mm)

本研究中，患者术前上颌窦黏膜厚度均小于等于6mm,并无任何上颌窦炎症状，常规行上颌窦内提升术后均未造成上颌窦黏膜穿孔及上颌窦炎等并发症的发生，上颌窦黏膜增厚应为术后窦腔黏膜反应性水肿引起，冲压术中黏膜与骨板的分离以及骨替代用品与黏膜的直接接触可能对黏膜产生直接刺激，而这一刺激可能会导致黏膜的肿胀。Quirynen等[9]在上颌窦内提升后同样观察到黏膜一过性增厚的现象。但若增厚的上颌窦黏膜超过上颌窦腔的1/2，则必须请耳鼻喉科会诊后再行处理。对于上颌窦提升术后窦底黏膜变薄，有学者认为良好的引流和通气是上颌窦术后愈合的生理前提，术后窦腔黏膜反应性水肿引起的窦口缩小和黏膜穿孔都可能使上颌窦的引流能力减退，导致黏膜发生改变，而上颌窦提升过程使窦底黏膜更接近窦口，便利的引流可能是窦腔黏膜变薄的原因。本组研究患者6个月后种植体均达到良好的骨结合，种植体成功修复完成，上颌窦黏膜又基本恢复到术前状态。孟岩[10]在上颌窦内提升对上颌窦底黏膜的影响研究中发现尽管从影像学上观察到了术后黏膜增厚明显，但是25例患者在术中鼓气实验均为阴性，且患者术后均未发生鼻腔出血、上颌窦内急性感染等情况。

为了避免上颌窦底提升术后发生上颌窦炎，手术过程必须非常认真小心，避免因操作不当而引起黏膜穿孔、移植材料进入上颌窦和窦口阻塞等并发症，进而引发上颌窦炎。本研究中并未发现上颌窦黏膜穿孔患者。Pommer等[11]认为上颌窦黏膜增厚提高了机械负载能力，不易穿孔，因此可以推断黏膜增厚的上颌窦行上颌窦底提升种植术穿孔率降低。所以建议患者在上颌窦底提升术后1周，不要用力擤鼻和打喷嚏，术后适当使用鼻腔喷剂以保持窦口的通畅和窦内分泌物的顺利引流到鼻腔，术后前2周禁止佩戴原活动义齿，防止其影响创口的愈合， 对上颌窦产生不良影响，口服抗生素、止痛药。针对种植后发生上颌窦炎患者，应当早发现、早诊断、早治疗。

本研究发现，无上颌窦炎症状的黏膜增厚患者行上颌窦内提升术后上颌窦黏膜最终可以恢复到术前状态，种植体骨结合及稳定性均良好，上颌窦黏膜增厚不是上颌窦内提升术的禁忌症，但需要正确把握适应症，手术操作极为小心仔细，避免黏膜穿孔，避免引起上颌窦的术后并发症。关于上颌窦内提升后增厚的上颌窦黏膜在生理功能及组织学方面的变化本研究并未涉及，有待进一步研究。