生脉散对糖尿病合并冠心病患者血管内皮功能、炎症因子及血糖水平的影响*

李 峻

山东省煤炭泰山疗养院急诊科，山东 泰安 271000

糖代谢异常与心、脑血管病的发生密切相关，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是血管系统疾病的独立危险因素，冠心病(Coronary heart disease，CHD)是糖尿病的常见并发症，报道显示糖尿病可增加2～4倍心血管疾病发生率及死亡风险[1-2]。T2DM和CHD 在冠状动脉粥样硬化形成过程中具有叠加效应，易诱发心血管意外，严重威胁患者健康[3]。传统的降糖药物如胰岛素等治疗虽然可有效控制血糖水平，但是并不能控制心血管疾病发生的风险，且西药治疗存在较大不良反应，影响远期及总体治疗效果。中医认为，T2DM合并CHD 归属于“消渴”“胸痹”“真心痛”的范畴，病机为“后天失养”加之外邪侵机，故有气阴两虚、血瘀气滞、胸痛消渴等症状，适于益气养心、理气通脉等治疗。生脉散源于金·张元素《医学启源》：由人参、五味子、麦冬三味中药组成，典籍云：“麦门冬气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝；加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足，须用之”[4]，故生脉散因为具有益气养阴的作用，为历代医家所广泛应用，主治冠心病出现的胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力等症。为探讨生脉散汤剂治疗T2DM合并CHD临床效果，为临床用药提供理论依据，本研究选择收治的70例确诊的T2DM合并CHD患者作为研究对象，观察在西药联合生脉散的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2020年4月收治的并2型糖尿病合并冠心病患者70例，根据随机数表法将其分为对照组组、观察组，其中对照组35例，男11例，女24例；年龄45～75岁，平均年龄(55.5±4.5)岁；平均病程(4.2±2.1)年；其中稳定型心绞痛13例，不稳定型心绞痛22例。观察组35例，男12例，女23例；年龄45～74岁，平均年龄(56.6±4.3)岁；平均病程(4.3±1.8)年；其中稳定型心绞痛12例，不稳定型心绞痛23例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：2型糖尿病参照《老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版)》[5]；冠心病参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[6]。T2DM合并CHD依据《中药新药临床研究指导原则》中医辨证诊断标准[7]。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：符合上述中、西医诊断标准，年龄<80岁，患者及家属自愿与并签署知情同意书；排除标准：经介入治疗后血管重建者，孕妇，合并恶性肿瘤患者，严重心律失常者，对药物禁忌、过敏者。研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.3 研究方法

两组患者均实施常规治疗及护理，包括降压及降糖等治疗。对照组增加氯吡格雷口服，75 mg/d，1次/d，连续14 d。观察组增加生脉散汤剂治疗，组方：人参15 g，五味子15 g，麦冬15 g。水煎30 min左右留汁约150 ml，早晚分2次服用。随症加减：气虚者加山药、白术各15 g，阴虚者加枸杞子、生地黄各15 g，胸痛者再加三七6 g，痰浊者加半夏、陈皮各10 g。连续治疗14 d。

1.4 观察指标

①临床疗效。显效：症状明显改善，心绞痛减轻，心电图基本恢复正常；有效：症状有所改善，心绞痛有所减轻，心电图ST段压低，T波变浅；无效：症状无改善，心电图未恢复。②监测血糖水平：治疗前、后分别监测空腹及餐后2 h血糖值，进行比较；③血管内皮功能。治疗前、后分别抽取静脉血，分离血清监测NO、vWF、ET-1水平变化，并进行对比。④炎症因子表达：治疗前、后分别抽取静脉血，分离血清监测TNF-α、hs-CRP及IL-6指标变化，并进行比较。

1.5 统计学方法

获取的数据资料通过SPSS 21.0软件进行分析和处理，计量资料采用t检验，用表示；计数资料采用χ2检验，用%表示。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后对照组患者的总有效率65.71%，观察组组患者的总有效率91.43%，两者对比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后空腹及餐后2 h血糖值比较

治疗后观察组患者的2项血糖值均低于对照组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前、后空腹及餐后2 h血糖值比较

2.3 两组患者治疗前、后血管内皮细胞功能比较

治疗后观察组的vWF、ET-1水平高于对照组与治疗前，NO低于对照组及治疗前，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组治疗前后NO、vWF、ET-1水平比较

2.4 两组患者治疗前、后炎症因子比较

治疗前两组患者TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(p>0.05)，治疗后两组TNF-α、IL-6、hs-CRP表达水平均显著下降(p<0.05)，观察组治疗后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平明显低于对照组(p<0.001)，见表4。

表4 两组患者治疗前、后炎症因子比较

3 讨 论

我国2型糖尿病合并冠心病的发病率较高，且随着生活方式、饮食习惯的改变，以及人口老化等因素的影响，呈不断增长的趋势。冠心病的发生机制复杂，而糖尿病是其独立危险因素之一，研究显示，约有30%的2型糖尿病患者有继发冠心病的风险[8]。T2DM合并CHD二者具有相互促进作用，导致急性心肌梗死等心血管事件的发生，统计显示约有80.0%的糖尿病患者死于心血管疾病，其中70.0%源于CHD[9]。2型糖尿病往往合并致死率高的糖尿病性心脏病，冠脉造影结果多显示冠状动脉多支、多段狭窄性病变、心脏缺血范围广，因此介入支架及冠脉搭桥困难、存活率低[10]。2型糖尿病的长期高血糖可以引起器官损伤，加之长期胰岛素抵抗作用会导致严重的糖代谢紊乱，进而造成体内脂肪、蛋白质及水电解质等代谢紊乱，最终影响血管内皮功能，引起微循环障碍，导致心血管病变的发生[11]。西医治疗以降糖、降压、强心、利尿、扩血管及抗凝治疗等为主，氯吡格雷作为一种血小板凝集抑制剂，可起到预防血栓形成的作用，但由于T2DM合并CHD病程迁延，使用氯吡格雷治疗效果有限，因此，中西医结合治疗本病已逐渐得到认可。

内皮功能障碍是血管内皮细胞损伤的表现之一，可以改变胰岛素受体功能，从而降低组织对葡萄糖的摄取和利用，并可诱发动脉粥样硬化性心血管疾病[12]，本研究结果显示，治疗后观察组血管内皮功能指标vWF、ET-1高于对照组，而NO水平低于对照组，提示生脉散在改善血管内皮功能方面更具有优势。T2DM与CHD均是慢性炎症性疾病，炎性因子在T2DM合并CHD的发病过程中起着重要作用。研究显示T2DM患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平明显高于正常人[13]，炎性因子水平升高可促进血管局部中性粒细胞和单核细胞浸润、脂质沉积和动脉粥样硬化斑块形成。TNF-α、IL-6是多效促炎因子，hs-CRP是急性时相蛋白，三者是炎性反应的敏感指标。治疗前2组患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平明显升高，治疗后均下降，而观察组下降更为明显。提示生脉散具有抑制炎症反应作用，但是具体机制有待研究，可能与生脉散清除氧自由基、减轻血管炎症反应、改善血流变学有关。

祖国医学认为，气阴两虚是2型糖尿病伴发冠心病的病机，证候为消渴胸痹、迁延不愈，日久则气血双亏、损气耗阴、波及五脏。气行则血行、气滞则血瘀，日久致脉络不畅而致瘀；气阴两虚，则心运失常、瘀阻心脉，故气阴两虚是本病基础，血瘀脉阻是本病证候。故处法方药以益气养心、通瘀化痰、理气通脉为要[14]。本研究采用生脉散加减治疗，起到治标固本，活血化瘀，补气养阴，益肾补精之功效，显示改善DM伴CHD症候效果显著，与刘中华报道结果一致[15]。现代药理研究认为[3]人参皂甙能明显地提高心肌细胞对缺氧耐受能力，可以促进心肌细胞DNA的合成，促进细胞代谢功能。方中麦冬生津解渴、润肺止咳，可降血糖、提升免疫、稳定心肌细胞膜功能，具有正性肌力作用。五味子敛肺润肾、生津止渴，现代药理功能包括扩张血管、加强心肌收缩的强心效果，所含五味子酚、五味子二醇、五味子丙素和五味子乙素等对羟自由基有直接清除作用。五味子二醇能明显降低血中脂质过氧化物的含量。其作用机制考虑为：①抑制细胞膜Na-K-ATP酶的活性，促进Na-Ca交换，增加ATP含量，从而增加心肌收缩功能；②通过抑制磷酸二酯酶激活剂作用，加强心肌细胞兴奋-收缩耦联反应，产生强心作用；③具有扩血管、增加心输出量、降低循环阻力作用；④清除过氧自由基，减少氧化应激损伤，降低心肌耗氧量，稳定细胞膜等。纵观生脉散汤方，从活血通络、补气养血、散瘀止痛等方面入手，加之辨证施治、随证加减，故能显著改善患者临床证候，提高疗效。本研究结果显示，治疗后观察组患者的总有效率明显高于对照组，空腹及餐后2h血糖值低于对照组，血管内皮功能指标vWF、ET-1高于对照组，而NO水平低于对照组，提示生脉散联合西医治疗有助于提高DM伴CHD的治疗效果，有效控制血糖，改善血管内皮功能，抑制炎症因子释放等作用，具有较高的应用价值，值得同道进一步研究。