广东省珠三角地区基层医院糖尿病病人足部危险因素及风险等级的现状调查

瞿良琴，周佩如

（1.广东江门中医药职业学院，广东510632；2.暨南大学附属第一医院）

糖尿病高危足是指病人未出现足溃疡，但伴或不伴有周围神经病变、足畸形、血管病变、足溃疡史或截肢史[1]。高危足是糖尿病足的前期阶段，如果高危足未正确处理将可能发展为糖尿病足。目前，糖尿病病人的足部健康形势越来越严峻，据报道，全球糖尿病足发生率为6.3%，我国糖尿病足发生率超过4%，约85%的下肢截肢是由糖尿病足引起的[2-3]。糖尿病足难治愈但可以通过早期筛查和管理进行预防[4]。研究表明，早期识别糖尿病足危险因素并进行有效管理，能降低糖尿病足发病率，进而降低截肢率。目前，我国部分三级医院设有糖尿病足中心进行足部筛查，但是三级以下的医院几乎不开展，为了解三级以下的医院糖尿病人群的足部健康状态，本研究对广东省珠三角地区的糖尿病病人进行了调查，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：根据世界卫生组织1999 年的诊断标准，确诊为2 型糖尿病的病人[5]；年龄在18 岁以上；自愿加入者。排除标准：妊娠糖尿病病人；患有精神疾病或其他原因等不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 筛查医院的选择 采用分层多阶段抽样方法。①根据广东省珠三角的行政区划分确定9 个城市（珠三角包含广州、深圳、佛山、东莞、惠州、中山、珠海、江门及肇庆）。②在9 个城市中，根据各地级市经济发展水平、选点均衡性等条件选取4 个城市中的6 个医院，最终在广州、江门、肇庆、东莞4 个城市中确定3 个二级甲等医院、3 个社区卫生服务中心作为筛查点。

1.2.2 筛查工具

1.2.2.1 一般资料问卷 自行设计一般资料问卷，包括姓名、性别、年龄、文化程度等。

1.2.2.2 糖尿病足护理单 主要包括畸形、足部溃疡史、截肢史、振动觉、压力觉、温度觉、痛觉、踝反射等检查项目[6]。

1.2.2.3 筛查仪器 由国际糖尿病足工作小组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）[1]推荐，包括128 Hz 音叉、10 g 尼龙丝、40 g 大头针、凉温棒及踝反射锤。

1.2.2.4 糖尿病足风险分级系统 根据国际糖尿病足工作组推荐的糖尿病足风险分级系统对筛查结果进行划分，共4 个级别。0 级：无神经病变；1 级：仅有神经病变；2 级：下肢血管病变和（或）足畸形的周围神经病变；3 级：有足溃疡或截肢/趾史。特别说明：本研究中的2 级是指足畸形的周围神经病变，受基层医院检查工具的限制，未做下肢血管病变的诊断。周围神经病变的诊断参考《2017 年中国T2DM 防治指南》[7]，在有明确的糖尿病病史并排除其他疾病导致的神经损害的前提下进行5 项检查。有周围神经病变的临床表现(疼痛、麻木等)、5 项检查(压力觉、振动觉、针刺痛觉、温度觉和踝反射)中任1 项异常可诊断周围神经病变；无周围神经病变的临床表现、5 项检查中任2 项异常可诊断为周围神经病变。

1.2.3 筛查人员 筛查员是临床专业型糖尿病方向的研究生并接受过糖尿病专科操作培训。筛查员携带工具到每个医院亲自为病人进行检查。问卷填写在统一的指导语下，由病人独立完成。由于广东省方言的多样性，接受调查的医院为筛查员配备1 名护士进行协助，保证资料收集的准确和有效性。

1.2.4 筛查方法 本调查经过医院审批同意，筛查前病人签署知情同意书。①10 g 尼龙丝压力检测：10 个点检测部位为足背、大拇趾腹、中趾趾腹、小趾趾腹、大拇趾对应的足掌处、中趾对应的足掌处、小趾对应的足掌处、足弓外侧前端、足弓外侧后端、足跟外侧，10 个点中若2 个及以上的点感觉不到为异常。②128 Hz 振动觉检查：振动仪刻度为0～8 s，置于足部拇趾第一掌关节外侧，敲击振动仪，直至振动消失并读数，若病人振动感觉时间小于5 s 为异常。③40 g 针刺定位觉检查：针扎病人足部并指出部位，检查第一、第三、第五跖骨处，若有1 处感觉不到为异常。④温度觉检查：凉温棒置于足背温度觉敏感处，冷、热觉各操作1 次，若病人无法分辨出冷、热为异常。⑤踝反射检查：病人平卧，抬高下肢离开床面约30 cm，敲击跟腱处，正常的反应是腓肠肌收缩、足向趾面屈曲，观察反射情况。⑥下肢动脉触摸：用右手的食指和中指触摸病人下肢足背、胫后动脉搏动，参照上肢桡动脉搏动强弱来判断。糖尿病足风险筛查的操作方法参考瞿良琴等[8-9]的方法。

1.2.5 统计学分析 使用SPSS 19.0 软件建立数据库并进行统计，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料使用频数、构成比进行描述，利用行×列表的χ2检验分析不同城市糖尿病足危险因素分级的差异。

2 结果

2.1 基本情况 共筛查2 型糖尿病病人360 例，8 例中途退出，有效资料352 例(97.8%)，其中男163 例（46.4%）,女189 例（53.7%）；年龄（64.69±13.07）岁；病程（7.66±7.32）年；文化程度：小学及以下158 例（44.9%），初中或高中136 例（38.6%），专科以上58 例（16.5%）。

2.2 足部筛查情况 足部筛查结果显示，病人在皮肤干燥/皲裂、胼胝、麻木、畸形及胫后动脉搏动异常等方面占较高比例，为27.0%～38.9%；足背动脉搏动、尼龙丝压力觉、针刺定位觉、振动觉、温度觉、皮肤温度、踝反射等异常的病人占比为9.9%～21.9%，足部疼痛及溃疡的病人占比较低，分别是2.8%、7.4%。具体见表1。

表1 研究对象的足部筛查情况（n=352）

2.3 不同地区病人的足部分级比较 根据IWGDF的糖尿病足风险分级系统对筛查结果进行划分，结果显示，不同地区病人的足部风险分级比较差异有统计学意义（χ2=20.96,P=0.013）。广州和东莞、江门以足部风险0 级病人居多，肇庆以1 级和2 级居多，具体见表2。

表2 不同地区研究对象的足部风险分级情况（n=352） 单位：例（%）

3 讨论

3.1 IWGDF 足部风险分级系统的有效性 目前，糖尿病高危足分级系统较多[10]，主要有糖尿病足60 s 筛查工具[11-12]、Gavin 糖尿病足危险因素加权评分[13]、糖尿病足高危因素评分量表[14]、西雅图危险分级系统（the Seattle Risk Score）、IWGDF 糖尿病足风险分级系统[15]以及Scottish 风险筛查工具[16]。其中糖尿病足60 s筛查工具、Gavin 糖尿病足危险因素加权评分及西雅图危险分级系统在国内应用不多，胡鹏等[14]研制的糖尿病足高危因素评分量表，问卷条目较多，比较费时费力，而IWGDF 分级系统是从病人的病理、生理、是否存在周围神经病变、周围血管病变、足畸形以及溃疡史或截肢史等危险因素进行分级，该分级系统对病人的足部状况评估较全面，并且经过许多学者的验证，具有良好的信效度。IWGDF 分级系统应用于糖尿病足风险筛查的研究报道较多[17-22]，但是研究多针对住院或门诊病人。Wu 等[23]运用该分级系统对湖南省某三级医院296 例糖尿病病人的足部危险因素进行评估，结果提示该分级系统能早期识别足部危险因素并发现高危足。本研究应用该系统对珠三角地区的二级和社区医院的病人进行糖尿病高危足的危险分级，了解三级以下医院糖尿病人群的足部危险因素。

3.2 筛查结果分析

3.2.1 畸形 足部风险筛查显示，34.1%的病人有足部畸形，其中拇外翻的病人有66 例，爪型趾36 例，锤状趾18 例。拇外翻是指拇趾的第一跖趾关节处向外侧偏斜移位而形成，是由于病人穿内部设计狭窄的鞋，长期下来，大脚趾受到鞋摩擦和挤压，与其他足趾合并在一起而形成拇外翻。爪型趾是因为脚趾末端长时间弯曲在鞋内，引起脚趾头最末端的关节弯曲而形成，另外一个重要原因是赤足走路，赤足状态下，足部为了保持站立平衡，脚趾会对地面过度发力，使脚趾前端承受的压力过大而造成关节弯曲。锤状趾是病人长期穿狭窄的鞋使跖趾关节过伸，产生“屈曲效应”而致。这些不良的足部形态都与病人穿不合适的鞋以及赤足走路有关。如男性由于工作应酬等原因长期穿皮鞋，女性通常会选择高跟鞋或尖头鞋，这类鞋材料过硬、鞋头设计狭窄，不合适的鞋会影响足部关节发育和活动范围。

3.2.2 足部高危因素 调查发现，部分病人压力觉、针刺定位觉、振动觉及温度觉异常，这与病人年龄大、病程长有关，随着年龄增长，老年人新陈代谢放缓、脏器功能降低，对温度和外界的敏感度降低；病程长的病人机体长期处于高血糖状态，高血糖使神经纤维间毛细血管数目变少,营养物质交换障碍，神经细胞处于缺血缺氧状态而受损，最终机体出现不同程度的感觉障碍。皮肤干燥/皲裂、胼胝的病人也占较高的比例，这与赤足走路、足部护理知识缺乏、广东省炎热的气候等有关。广东省位于我国南部，属于亚热带季风湿润气候，年平均气温在19～24 ℃，炎热的气候使病人偏好穿凉鞋、拖鞋，甚至赤足，他们认为不穿袜子或穿拖鞋更加舒服。穿拖鞋或赤足会使皮肤变得粗糙、干燥，赤足时足部局部皮肤受压导致角质层增厚，最终形成胼胝，胼胝又会使足部受力不均衡，导致局部压力增加，影响病人的走路形态，这些因素相互作用，共同增加了糖尿病足的风险[24]。因此，在临床中应该将赤足走路、胼胝、伴有感觉减退的病人纳入重点评估范围，及时发现问题，采取干预措施，避免糖尿病足的发生。

3.3 不同地区糖尿病足风险级别比较 研究结果显示，足部风险分级中以2 级病人占比较高，说明广东省珠三角地区以畸形伴有神经病变的病人居多，这与筛查对象年龄大、病程长及广东省炎热的气候有关。随着年龄和病程的增长，病人对外界的敏感度降低，保护性感觉有不同程度的丧失；此外，广东省常年皆夏的气候，当地群众喜欢穿凉鞋或拖鞋，这会增加畸形和周围神经病变的风险。研究结果显示，不同地区的足部风险分级比较差异有统计学意义，其中广州市以足部风险0 级病人居多，肇庆市以1 级和2 级居多，这是因为广州市的经济和医疗卫生水平较高，群众的整体文化程度和健康意识较高。而肇庆市位于珠三角的偏远地方，相对于珠三角的中心城市，其经济和医疗卫生水平较低、医疗投入较少、群众的健康体检和保健意识较差，许多疾病出现了临床症状才被发现，这增加了糖尿病并发症的发生风险。肇庆市的2 级风险病人占较高比例是因为足部畸形的病人较多（足部畸形病人中有39 例来源于肇庆），足部畸形可能是由于病人长期穿不合适的鞋导致。肇庆市的3 级风险病人占较高比例可能是因为赤足走路增加了足部受伤的风险，调查结果显示，肇庆市赤足走路的病人有22 例，接受过足部教育的仅有20 例，这些因素共同增加了糖尿病足的发生风险。

4 小结

广东省珠三角地区糖尿病病人的足部危险因素较多，如足部感觉减退、下肢动脉搏动异常、不正确的足部生活习惯等。并且不同地区糖尿病病人的足部风险级别存在差异，这与各个地区的经济和医疗发展水平、群众的疾病教育和健康观念等有关。提示医护人员对足部有危险因素但未出现足溃疡的病人要重点评估，并及时采取干预措施，避免不良结局的产生。同时，开展同质化的医疗服务应成为后期努力的方向。本次调查范围是广东省珠三角地区的部分医院，样本量还比较小，希望后期能开展更大范围的调查。