常规超声联合超声造影对浅表淋巴结疾病良恶性诊断的价值研究

周维风，王佳佳，李保启，王金萍（通讯作者）

（安徽中医药大学第一附属医院超声医学科 安徽 合肥 230000）

前言

全身或局部的良恶性疾病均可引起不同程度的浅表淋巴结肿大，确定肿大的淋巴结是由恶性肿瘤转移所致、还是反应性增生所致，对临床选择治疗方案以及评估预后都有重要意义。常规超声具有实时、无创、简便及费用低等优点，可以通过观察形态学方面的特征为良恶性淋巴结的鉴别提供有价值的信息[1]，对于判断疾病良恶性、恶性肿瘤患者的临床分期以及治疗方案的制定有重要意义。但部分淋巴结良恶性声像图改变存在交叉重叠现象，而且对于淋巴结内部低速血流的显示方面，常规超声也存在一定的局限性[2-4]。近年来，随着第二代超声造影剂声诺维（Sonovue）的广泛应用，超声造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）技术有了很大发展。超声造影技术通过外周静脉将造影剂注射进入靶器官后可实时反映淋巴结内部血流灌注及微血管的分布情况，弥补了常规灰阶超声和彩色多普勒超声的不足，被越来越多地运用于浅表淋巴结疾病的诊断中[5]。

本研究通过收集浅表淋巴结常规超声及超声造影声像图资料，并将检查结果与病理对比，对比研究常规超声及常规超声联合超声造影查（以下简称联合检查）对浅表淋巴结良恶性疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月—2019年12月在我院行穿刺活检或手术切除获得病理结果的患者45例共45枚浅表淋巴结，男性26例，女性19例，年龄16～81岁，平均52岁，其中良性17枚（反应性增生15枚，淋巴结结核2枚），位于颈部12枚，腋窝2枚，腹股沟3枚；恶性28枚（淋巴瘤6枚，转移性淋巴结22枚，其中肺癌13枚、甲状腺癌1枚、乳腺癌1枚、结肠癌1枚、食管癌1枚、胃癌3枚、恶性黑色素瘤1枚、输尿管癌1枚）；淋巴结长径7～67mm，短径5～47mm。所有患者均行常规超声和超声造影检查。

纳入标准：患者无超声造影检查禁忌症并签署超声造影检查知情同意书，均经获得病理结果。排除标准：未获得病理结果者、造影图像质量不符合要求者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与造影剂 使用Siemens Acuson S2000和Siemens OXANA3彩色多普勒超声诊断仪，均使用9L4线阵探头，频率为7～9MHz。造影剂使用第二代超声造影剂SonoVue，每瓶含六氟化硫气体59mg。

1.2.2 检查方法 患者平卧于检查床上，先进行常规超声扫查，观察并记录肿大淋巴结的部位、大小（淋巴结最大切面长径x短径）、纵横比、内部回声是否均匀、边缘是否规则、淋巴门是否缺失、彩色多普勒（Color Doppler flow imaging，CDFI）评估淋巴结血供模式（无明显血流型、门样血流型、周边血流或混合血流型）[6]。然后选择目标淋巴结，进入造影模式，采用对比脉冲序列成像技术（contrast pulse sequencing，CPS），低机械指数模式（0.09），由护士经肘正中静脉团注2.4mL造影剂，随后注入5mL 0.9%氯化钠溶液快速冲管，在推注造影剂的同时按下计时按钮和存储按钮，连续实时观察并储存图像。

1.2.3 图像分析 参考相关文献[7-11]，由2位有经验的超声医师通过回顾性分析常规超声淋巴结纵横比、内部回声、边缘、淋巴门结构及彩色多普勒综合判断良恶性作为常规超声的诊断结论；在二维超声的基础上，通过分析淋巴结超声造影的灌注模式及造影剂分布情况进一步判断良恶性作为联合检查的诊断结论，当2位医师判断结果不一致时经讨论研究后同一结论。所有淋巴结病理类型均经超声引导下穿刺活检或手术证实。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病理结果为良性的淋巴结共17例，常规超声诊断为良性12例，恶性5例，联合检查诊断为良性14例，恶性3例；病理检查为恶性的淋巴结共28例，常规超声诊断为良性9例，恶性19例，联合检查诊断良性2例，恶性26例（良恶性淋巴结常规超声表现见表1，典型图像见附图）。常规超声及联合检查对淋巴结良疾病良恶性诊断的灵敏度分别为68%、93%，特异度分别为71%、82%，准确性分别为69%、89%。联合检查检查灵敏度高于常规超声（χ2=4.443，P=0.029＜0.05），而特异度及准确性二者差异均不显著（χ20.951、χ2=1.957，P＞0.05）（表2）。不同病理类型的淋巴结超声造影灌注模式不同，良性淋巴结以离心性为主，恶性淋巴结以向心性或混合性为主（χ2=8.428，P=0.005＜0.05）；在造影剂分布方面，良性淋巴结以均匀性分布为主，恶性淋巴结以不均匀性分布为主（χ2=5.148，P=0.024＜0.05）见表3。

表1 良恶性淋巴结常规超声征象对比

表2 两种检查方法灵敏度、特异度及准确性比较

表3良恶性淋巴结造影剂灌注模式及分布

3 讨论

淋巴结是哺乳类动物特有的器官，遍布人体全身，但位于颈部、腋窝、腹股沟等浅表部位的淋巴结最易触摸到，所以被称为浅表淋巴结。细菌或病毒感染、结核、肿瘤转移、血流系统疾病侵犯等原因均可引起浅表淋巴结肿大，因此正确判断浅表淋巴结疾病的良恶性对临床治疗方案的选择尤为重要。超声检查因实时、无创、高分辨率、血流敏感等特点在浅表淋巴结疾病的诊断中应用最为广泛。但常规超声检查仍存在着局限性，良恶性浅表淋巴结疾病在常规超声声像图上纵横比、内部回声、边缘、淋巴门及CDFI表现上存在着一定程度的交叉重叠（见表1），而且在彩色多普勒方面，常规超声无法显示淋巴结内直径＜100μm的微血管，当淋巴结邻近大血管时，淋巴结内血流的显示易受血管搏动的干扰等，此时超声造影的优势便可体现。

超声造影是一种可以实时动态显示组织器官血流微灌注状态的现代影像技术手段，而且可以用来评估CT、MRI显示不清的小体积病灶，目前被广泛运用于肝、肾、甲状腺、乳腺等实质性脏器的诊断。超声造影技术能够完整显示淋巴结内微循环灌注过程，弥补了常规灰阶超声和彩色多普勒超声的不足，有助于对浅表淋巴结病变的定性诊断。本研究发现，常规超声联合超声造影检查在浅表淋巴结疾病的良恶性鉴别方面灵敏度优于常规超声，而特异度及准确性虽然统计学分析后差异不显著，但计算结果也高于常规超声单独检查，与文献报道结果一致[12]。

回顾性分析本研究所收集的超声造影图像，良性病变多表现为离心性增强（11/17）、均匀性增强（12/17），与国内外学者报道一致[10][13-14]，这是由于良性淋巴结通常由1支或2支淋巴门动脉供血，在淋巴门分出微小动脉并逐级分支，最后到达皮质，静脉供血开始于副皮质区的后微小静脉，并且逐级汇合，故超声造影大都表现为从淋巴门开始逐渐增强[15]，而且良性淋巴结内血管的空间结构并未改变，因此血流分布规则，超声造影多表现为均匀性增强[16]。而恶性病变多表现为向心性或混合性增强（22/28）、不均匀性增强（18/28），这是由于恶性肿瘤细胞首先从周边淋巴管入侵、在淋巴结内生成新生血管，进而逐渐侵入淋巴结实质内，在实质内形成大小不等的肿瘤组织的同时，继续诱导产生新生肿瘤血管。由于淋巴结内新生血管的形成、肿瘤对原有正常组织及血管的破坏及压迫作用、血管内血栓的形成等因素导致淋巴结内血管构型改变，此外由于淋巴内小动脉压力下降、灌注量减低以及静脉回流障碍等不利于血供的情况，容易出现淋巴结内坏死，因此转移性淋巴结超声造影常表现为由周边向中心的向心性增强，内见低灌注的肿瘤组织及无灌注的坏死组织[17-18]。本研究联合检查利用超声造影对淋巴结内血流灌注的进一步显示，纠正了常规超声的2例假阳性及7例假阴性，提高了诊断的准确性。

本研究联合检查3例假阴性病理结果均为淋巴瘤，查阅相关文献[19]，淋巴瘤的病理变化通常是在淋巴结内部开始，由中心逐渐向外生长，且病变可能极少会到达包膜下区域，周边可能长时间保持正常，因此受侵犯的淋巴结常可保留正常的淋巴门结构，所以当病变的淋巴结体积较小，其他恶性征象不典型时，常规超声容易将淋巴瘤误诊为良性病变。有学者报道[20]，淋巴瘤多呈弥漫均匀的“雪花状”增强，表现为迅速、整体、少有灌注缺损。可能与肿瘤内小动脉扩张，造影剂微气泡可以快速弥散至整个淋巴结有关，可见，淋巴瘤的增强模式在一定程度上与良性淋巴结相似，当常规超声的恶性征象不典型时，联合检查也易出现假阴性。本研究仍存在一些不足，例如受样本量的限制，在良性组中未对反应性增生与淋巴结结核的造影特征做进一步对比，恶性组中未对转移与淋巴瘤的造影特征做进一步对比；在分析造影特征时，未进行造影曲线分析等，这些有待于继续研究。本研究中，由于超声造影检查需借助常规超声确定肿大淋巴结的部位，因此笔者所收集图像资料中超声造影检查图像均为与常规超声检查双幅模式显示，这就造成了所有超声造影检查结论均是在结合常规超声声像图特征的基础上得出的，所以本研究未单独将超声造影与常规超声比较而是将联合检查与常规超声比较。

综上所述，超声造影检查可以提供更丰富的浅表淋巴结血流灌注信息，常规超声联合超声造影检查可显著提高浅表淋巴结疾病诊断的灵敏度，为临床判断浅表淋巴结良恶性提供更多价值。

附图：

图1 超声造影纠正常规超声假阴性病例

图2 超声造影纠正常规超声假阳性病例