宫腔镜联合阴道超声对子宫内膜息肉的临床诊断价值分析

林列华，李 灵

（南方医院太和分院 广东 广州 510000）

子宫内膜息肉（Endometrial polyps,EP）这种病变在临床妇科十分容易发生，最常见的症状是不正常的非月经性的子宫出血（Abnormal uterine bleeding,AUB），一般来说这种息肉都属于良性病变，但不能排除少数病例可能发展成恶性，例如AUB等。而一小部分患者可能感觉到腹痛，另一部分患者不会感觉到任何形式的异常。EP的另一种不良表现为不孕。对于无症状患者而言，最常见的检出形式为通过B超体检时被筛查出来，其中应用最广泛，效果最好的是经阴道超声（Transvaginal ultrasound,TVUS），优点在于其无创的特点，但其他疾病也容易被混淆。另一种较好的方法是直接使用宫腔镜(Hysteroscopy,HS)，而宫腔镜虽然能够直接观察到宫腔内情况，却有可能对患者造成损伤，所以目前其实并没有明确的EP治疗指南，所以本研究针对这两种最常用的方式进行研究设计，希望能找出较为优越的诊断方式。

1 样本与方法

1.1 样本数据

所有数据都是回顾性数据，时间从2019年2月～2020年6月，所有病历资料都来自本院病案室档案，一共从中抽取200份，其中EP患者的病案与正常对照者的病案都为100份，因此在本研究中被叫做EP组与对照组。病例类型包括腺肌瘤样与复杂性增生等。所有病案的患者都经过了手术，取出的内膜都经过病理学诊断。

1.2 分析项目

回顾性分析病案资料中相应的项目与数据，主要指标是年龄、孕产次数、合并症、症状、病理类型、超声下特点及诊断、宫腔镜与阴道超声联合诊断、病理类型等，其中病理学的诊断是金标准，作为参照使用。

1.3 统计学处理

本研究用到的软件为JMP13版本，用到的方法为秩和检验、用受试者工作曲线下面积（Areas Under Curve，AUC）体现诊断效能。P取0.05为显著差异的界限。

2 结果

2.1 EP与正常组的差异分析结果

EP与正常组之间有显著差异的只有发病年龄、怀孕次数、流产次数与外源性激素四个项目，详见表1。

表1 EP与正常组的差异分析结果

2.2 三种不同检查方式的诊断效能比较结果

无论是单独使用HS还是TVUS，其AUC都比联合应用HS与TVUS更小，具体数值在表2中详细列出。

表2 三种不同检查方式的诊断效能比较结果

3 讨论

EP如果发生在育龄期女性身上，最常见的就是月经的变化，可能是月经量增加，或者经期的时间或周期发生改变，也可能出现两次月经之间阴道出血。有一部分女性会因为EP而无法怀孕，下腹疼痛也是常见的症状，另外有部分患者处于自我无感觉状态，需要体检才能查出EP，体检最常用的方式是超声诊断。实际上，在任何年龄段都发现过确诊为EP的患者，鉴于EP带来的AUB症状令患者的生活存在困扰，应该早期对其进行诊断，才能够有针对性地采取正确措施。

本研究的结果可见EP患者可能发生在年龄较高的女性群体中，特别是有研究统计出结果显示，35～50岁才是EP真正的高发阶段，不同类型的EP高发年龄段也不同，但真正在70岁以上发生EP则属于极个别情况[1]。可能是因为35～50年龄段这部分女性进入更龄期，激素水平不稳定，变化比较大。

针对激素，本研究比较了两组患者使用外源性激素的频次，EP组高于对照组，这一特点已经有以往文献[2]提出过，使用方式为口服，而且使用时间与发病率呈正比。但因为本研究病例数有限，无法进行分层分析，而且研究方法是回顾以往的病历记录，没有对口服时间进行追踪，所以本研究的结论仅停留在使用激素与EP发病率之间关系上，可为以往研究者得出的结论提供支持。

另外本研究发现，EP患者无论是怀孕还是流产次数都比对照组女性多，提示频繁的怀孕或流产可能与EP有关，但因为样本量较少，不能直接得出多次怀孕或流产可能引起EP这一结论，因为病历资料都是回顾性的数据，数据的种类有限，如果要分析EP的危险因素，需要另行设计研究方法以期得到更可靠的结论。此外，鉴于生育次数没有显著差异，笔者推测怀孕次数在二组患者中的差异可能是由于流产造成的，但同样需要更大样本量，更多因素进行分析，这与以往国外研究结果不相符[3]，将作为本研究组下一步的研究目标。

从病历数据可见单纯使用TVUS漏诊了较多患者，因为EP的超声下特点比较难以与其他妇科疾病相鉴别，例如分泌期或者增生晚期的子宫，内膜较厚，如果EP内膜回声没有血流信号，则不容易被察觉。本研究中部分女性有子宫的其他疾病，可能干扰了操作者对EP信号的判断。如果患者注意检查时间，尽量在增生早期进行TVUS检查，可能有效避开上述干扰，提高鉴别成功率。

而单纯采用HS，则可能因为肉眼形态而造成漏诊，例如本研究中部分患者合并的子宫肌瘤等疾病，不典型增生等，也可能因为分泌期的特点，使得子宫内膜看起来表现为息肉样增生，甚至刮宫操作损坏了组织，造成组织形态不完整也可能影响病理科对样本进行判断。

尽管以前的研究存在很大争议[4-5]，但本研究结果显示TVUS与HS结合的诊断效能比单项检查更高。在结合TVUS与HS的基础上，一些细节也影响到诊断的准确度。

一般在检查时都要求在月经干净至少三天后才能进行上述检查，可以避免血块等造成的影响，而且TVUS还有经腹部超声不可比拟的优势，即对膀胱充盈程度没有要求，肠道内气体量的多少也不容易影响结果，尤其无需考虑腹壁是否肥厚等不可避免的因素。超声检查存在操作者技术和经验的差异，需要纳入诊断考虑，这也可能是不同文献结论存在差异的原因之一。另一方面，TVUS指导下的刮宫操作，也需要尽可能不破坏组织形态，做到以上几点，再将TVUS与HS结合起来检查，即是应用了HS更为直观的特点，同时又能取出可疑组织送检，还可以进行上药、手术等治疗，需要考虑到的是HS为有创检查，可能出现妇科的多种创伤性并发症，对操作者有一定的技术经验要求。达到上述要求则更有助于提高EP检出率。