以全科思维方式诊治一例血尿待查病例

蒋春花

【中图分类号】R246.5  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）07-158-02

作为一名上海郊区的全科医生，本人于2018年有幸参加了中山-西渡社区教联体全科教学门诊的学习。期间所体会到的全科诊疗思维在社区的活学活用，让我和我的病人获益很多。现结合一例血尿待查病例，分享诊疗中的全科思维方式。

1.门诊病史资料

1.1.主观资料（S）

1.1.1患者，女，70岁，建筑工地后勤人员。因“间歇性、无痛性肉眼血尿4天”于2018年1月10日来我中心全科门诊就诊。患者于2018年1月6日晨起时发现小便全程呈“红葡萄酒色”，量如常，无浑浊，无尿频、尿急、尿痛，否认尿意不尽、尿流中断感。呈间歇性出现。1月8日就诊于外院肾内科，尿沉渣报告：尿胆原+-，白细胞0.4/ul，红细胞2.60/ul，上皮细胞1/ul，隐血、蛋白、酮体、红细胞形态等无异常，予 “头孢地尼分散片、致康胶囊”治疗。患者回家后又出现如上述颜色血尿，遂来本中心就诊。病程中，无发热、腰酸、腰痛。否认颜面浮肿、双下肢浮肿，皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑。以往无类似病情发生，近期无明显消瘦。

1.1.2既往史：高血压病史12年，现服用贝那普利5mg qd，血压控制在120/72mmHg左右;2型糖尿病病史10年，病初服用二甲双胍片（剂量不详），近6年多来服用格列齐特缓释片30mg qd，空腹血糖控制在7mmol/l左右，糖化血红蛋白控制在7.2%左右。否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史。

1.1.3婚姻生育史：已婚，已绝经20年，2-0-0-2，两个儿子身体健康。

1.1.4家族史：否认家族遗传性疾病。

1.1.5生活方式：家庭和睦，近一年来随丈夫在本市某建筑工地工作并生活，收入稳定。因近几年满头白发故一年内2-3次染发，未曾出现过敏样症状;除了服用降压、降糖药物外，近三月来购买保健品“三七粉”服用，自诉服用后无不适感。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

1.2客观检查（O）

1.2.1体格检查：体重：60 KG，身高：158CM，BMI：24KG/CM2，体温：36.7℃，血压112/70mmHg。神清，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑、黄染，眼睑无浮肿，结膜略苍白。颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区、肋脊角无叩痛，双下肢无浮肿，指趾甲未见苍白、紫绀，针刺觉、痛觉无异常，足背动脉搏动正常。

1.2.2辅助检查：2018.1.8外院尿沉渣：尿胆原+-，白细胞0.4/ul，红细胞2.60/ul，上皮细胞1/ul，隐血、蛋白、酮体、红细胞形态等均提示无异常。B超：双侧肾、输尿管、膀胱未见明显异常。2018.1.10本中心尿沉渣：红细胞2.0/ul，微量蛋白21.9mg/l，尿胆原正常，尿隐血3+>200cells/ul。生化：空腹血糖7.41mmol/L↑，尿素5.7 mmol/L，肌酐59 umol/L，尿酸231 umol/L，谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶32U/L，白蛋白41g/L，球蛋白32 g/L↑，总胆红素59 umol/L↑，直接胆红素19 umol/L↑.血常规：白细胞8.70*10^9/L，中性粒细胞58.8%，淋巴细胞百分比34.4%，单核细胞百分比5.3%，嗜酸性粒细胞百分比0.9%，红细胞3.71*10^12/L，血红蛋白116g/L，红细胞压积0.35L/L，血小板305*10^9/L.

1.3評价（A）

1.3.1初步诊断：血尿原因待查;2型糖尿病;高血压病（很高危）

1.3.2存在的危险因素与健康问题：

⑴血尿原因待查：①泌尿道炎症或结石：患者目前除了肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、尿流中断、尿意不尽感，查体双肾区、肋脊角无叩痛，外院尿常规未提示白细胞超出正常值，B超提示泌尿道未见明显异常。结合以上症状、体征、辅助检查，诊断泌尿道感染或结石无依据。②急性肾盂肾炎或肾小球肾炎：患者的肉眼血尿呈“红葡萄酒色”，量如常，无浑浊，间歇性出现，病程中否认发热、腰痛，查体未见眼睑、双下肢浮肿，外院尿常规提示无蛋白、隐血、酮体，目前缺乏诊断急性肾盂肾炎、肾小球肾炎的依据。③泌尿道肿瘤：患者因“间歇性无痛性肉眼血尿4天”，初看符合泌尿道肿瘤初发症状，但其病程中无消瘦，查体：腹部未触及包块，无压痛，双肾区及肋脊角无叩痛。外院B超未提示泌尿道可疑肿瘤样征象，可进一步查肿瘤指标、CT或泌尿道造影以明确。④血液系统疾病：患者因肉眼血尿就诊，根据目前查体无皮肤黏膜瘀点瘀斑，血常规红细胞偏低，无“三系”下降特点 ，故血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、白血病等无充分依据。⑤感染性疾病：患者目前工作和生活在建筑工地，环境较差，需要考虑流行性出血热、猩红热等可能，但患者病程中除肉眼血尿外，无发热及身体其他部位出血征象，故不考虑。

⑵2型糖尿病，糖尿病肾病可能：患者糖尿病病史明确，因糖尿病病程已10年，故有发展为糖尿病肾病可能，本次就诊中因肉眼血尿而就诊，但体检未查及眼睑、双下肢浮肿，针刺觉、痛觉无异常，足背动脉搏动正常，尿常规未见蛋白尿、酮体，生化检查肾功能正常，仅空腹血糖偏高（7.41mmol/L），结合患者所诉以往血糖控制情况，目前无充分依据诊断糖尿病肾病。

⑶高血压病（很高危），高血压肾病可能：患者高血压病史12年，服用贝那普利5mg qd，血压控制在120/72mmHg左右;本次因肉眼血尿就诊 ，查体：血压正常，未查及眼睑、双下肢浮肿。结合尿常规、肾功能无异常，故明确高血压肾病诊断依据不充分。

1.3.3 依从性和家庭资源

患者出现肉眼血尿即来就诊，多年来坚持控制血压、血糖稳定，说明依从性较好，家庭收入稳定，能配合进一步检查和随访。

1.4处置计划（P）

1.4.1治疗计划：予以卡络磺钠80mg qd静脉输液止血，裸花紫珠胶囊1.2g tid口服解毒、收敛止血;继续目前降压、降糖药物服用;嘱咐患者多饮水、注意休息勿劳累，观察尿液、血压、血糖变化。

1.4.2进一步诊疗计划：复查尿常规、尿沉渣;进一步检查肝胆B超。

2.病情演变

2.1随访：作为管理患者健康的家庭医生，我对本次原因不明的血尿牵挂在心，通过电话随访得知，患者在全科门诊诊治回家次日，血尿又再次出现。患者血尿不能明确诊断，依靠止血不能解决根本病因，那么接下来该怎么办？

2.2双向转诊及诊疗结果：考虑社区诊疗条件有限，与患者及家属充分沟通后，借助医联体“1+1+1”转诊平台转诊至本区中心医院。经后期与中心医院相关科室沟通，同时借助区内EHR诊疗信息共享平台多次调阅患者诊疗信息后了解到：经准确留取血尿尿样明确系肉眼血尿，查B超、CT排除泌尿、肝胆系统疾病，在复查生化指标时发现血标本有溶血现象，且间接胆红素（74.1↑），故进一步查网织红细胞（2.9%↑）、血清铁蛋白（682ng/ml↑），结合珠蛋白（0.05g/L↓）考虑溶血性贫血可能。进一步转诊至上海市瑞金医院：查直接抗人球蛋白实验（C3+IgG）DAT、coombs（C3d）阳性，coombs实验阳性，尿胆原阳性，胆红素、网织红细胞结果同中心医院。明确诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）。

经市区两级医院专科予以泼尼松正规疗程治疗5个月后，多次复查相关指标均正常，未出现反复发作。整个治疗过程中曾出现社区获得性肺炎，当时入住本中心病房，予以积极抗感染、止咳化痰等治疗，并密切关注和控制血压、血糖平稳。

3.思考与总结

3.1这是一个典型的复杂而简单的病例，在我们的诊疗中一定遇到过，却给了我们很强的警示^[1]。

血尿是临床上常见的症状，既可以是泌尿系统的表现，也可以是某些全身疾病所致的一部分。 全科医生对血尿患者要仔细询问病史和体格检查，并选择合适的辅助检查，以尽早明确病因并实施治疗。^[2]

血尿的常见病因有：肾小球疾病、泌尿系统感染、结石、肿瘤、前列腺增生性疾病、全身性疾病（血液病、结缔组织病）等。在血尿的诊断思路上，首先需排除假性血尿，在确定真性血尿后，应根据病史要点、体格检查，结合相应辅助检查结果进行综合分析，明确血尿的病因。

3.2经验与教训：这个病例的病史采集按照全科门诊SOAP顺序，在初步诊断过程中也遵循血尿常规诊断思路，但是在病因未明确时盲目采取止血措施，存在延误病情可能，并有碍于患者就医行为;对于反复发作、诊断不明的血尿患者，应及时转诊至专科医生处。另外，忽视了患者慢性病以及生活方式对于健康的影响。

患者有2型糖尿病病史十年，虽然长期服用降糖药物控制血糖平稳，但是，近年来的研究显示，2型糖尿病是一种慢性炎症疾病，存在免疫功能紊乱和炎症介质增加，其发病机理涉及免疫损伤问题，其“并发症”可遍及全身多个器官，不同的患者有可能出现各种不同的组合^[3]。另外患者频繁使用染发剂和盲目服用“三七粉”也可能是危险因素，因为染发剂所含有害成分会直接损伤人体血液系统、免疫系统，至于近年来老百姓推崇的“三七粉”，有很多是“土三七”，会致严重肝损伤。

而自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。多数起病缓慢，有头晕、乏力，贫血程度不一，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。急性者可有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和神经系统表现^[4]。

本病例患者发病无以上典型症状，以血尿为主要症状，在诊断过程中已经慎重排查血尿相关疾病，通过“1+1+1”转诊，经市区两级专科选择合适辅助检查明确诊断并正规治疗后痊愈。而全科医生的我，同时也是患者的家庭医生，在她的整个就诊过程中，做到了规范接诊、合理转诊、及时随访，充分利用现有资源，真正担当起患者“健康守门人”角色。

总结整个病例的诊疗，需要我们详细询问病史、认真体格检查、仔细解读辅助检查报告，更要求在诊断思路上缜密周全。患者合并高血压、糖尿病等慢性疾病，全科医生应给予连续性、综合性的管理^[5]。因此，作为全科医生，首先应掌握常见病、多发病的临床知识，能确认并处理现患问题，能准确识别疾病危险信号、掌握双向转诊指征^[6]。全科医生作为社区医疗服务的提供者、居民健康的守门人，需为个人、家庭和社区提供优质、便捷、经济有效、一体化的基本医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式的管理^[7]。

参考文献

[1]梁成竹，周贝丽.IPCEA全科教学病例—一例儿童无症状性血尿的全科诊疗[J].中国全科医学，2014，17（22）：2557-2560

[2]祝墡珠.全科医生临床实践[M].北京：人民卫生出版社，2017：2

[3]张昆，寿伟臻.2型糖尿病多器官自身免疫反应机制研究进展[J].临床医学进展，2016，6（1）：13-16

[4]张敬东. 自身免疫性溶血性贫血[J]. 中国实用乡村医生杂志， 2015（20）：22-22.

[5] 戴慧敏， 祝墡珠， 顾杰， et al. 一例胸痛待查病例的全科诊疗思维解析[J]. 中华全科医师杂志， 2015， 14（4）：317-318.

[6] 刘岚， 邵隽一. 臨床能力是全科医生立足之本[J]. 中华全科医师杂志， 2011， 10（1）：2-3.

[7] 祝墡珠.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，2013：3