综合治疗体系下乳腺癌乳房重建时机的思考

刘钭琬儿 吴炅

作者单位：200032 上海 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科；复旦大学上海医学院肿瘤学系，协同创新中心

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的主要原因［1］。以手术为主的综合治疗是目前治疗乳腺癌的主要方式。综合治疗模式通过多学科协作，综合循证医学和个体化治疗原则，以实现早诊早治，在根治肿瘤的基础上，延长患者生存期并改善生活质量。随着乳腺癌患者日益增长的身体、心理和社会需求，乳腺癌乳房重建手术也逐渐受到重视。重建可以在行全乳切除术或部分乳房切除术的同时进行，也可以延迟至全乳切除术后一段时间或完成辅助治疗后进行［2］。目前根据时机的不同，乳房重建手术可以分为即刻乳房重建、延期乳房重建和延期-即刻乳房重建［3］。但是，乳房重建手术规模仍然较小，开展过程中还存在诸多困扰，且任何局部治疗均应考虑与其他治疗手段的衔接及相互影响［4］。乳房重建手术也不例外，既要兼顾功能和外形，更要考虑乳腺癌综合治疗的实施及患者的意愿。目前研究认为，手术时机应全面、审慎，力求在不影响肿瘤治疗的前提下兼顾患者形体完整性和美观性的需求［5］。本文拟在乳腺癌综合治疗体系下，阐述乳腺癌乳房重建手术时机的选择。

1 乳房重建时机的分类

即刻乳房重建是指在进行全乳切除术的同时进行乳房再造与修复，即一次全身麻醉完成肿瘤切除以及乳房重建两项任务；延期乳房重建是指在全乳切除术后一段时间或完成辅助治疗后再进行乳房再造与修复［6］。1991年1月至2015年7月，复旦大学附属肿瘤医院的915例乳房重建手术中，51例（5.4%）为延期乳房重建，近年来还在逐渐增加。延期-即刻乳房重建的方式是在保留乳房皮肤和（或）乳头乳晕复合体的全乳切除术后，先置入组织扩张器，待病理检查结果明确或辅助治疗完成后，间隔一定时间再择期行自体皮瓣乳房重建或植入物乳房重建［7］。3种乳房重建时机的优缺点见表1。

表1 3种乳房重建时机的优缺点

2 乳腺癌综合治疗影响乳房重建时机的决策

2.1 辅助放疗的时机选择

2.1.1 延期乳房重建 在延期重建的技术选择方面，由于接受辅助放疗的患者基线时往往肿瘤较大，尤其累及皮肤的患者，在行全乳切除术时需要切除乳房皮肤较多，或者术后乳房皮瓣较薄，重建术后接受放疗可能会导致更多的严重并发症，包括脂肪坏死、包膜挛缩、假体外露等［9］。此外，放疗后皮肤及皮下组织的纤维化反应较为严重。因此，对于有较高局部区域复发风险明确需术后辅助放疗的患者，以及对于即刻乳房重建意愿尚不明确而后续的辅助放化疗不适合延迟的患者，应当行延期乳房重建［10］。对于曾接受辅助放疗的患者以及预期植入物重建术后并发症发生风险较高的患者，延期重建最适合的技术是自体组织皮瓣乳房重建或自体组织联合植入物乳房重建；若患者自身供区组织量不足，则不适合自体组织皮瓣乳房重建。少量胸壁组织纤维化程度较轻的患者，可尝试组织扩张器即假体延期乳房重建，必要时联合脂肪移植技术。目前认为延期乳房重建应该在放疗结束至少半年以后再实施［11］。

2.1.2 即刻乳房重建 辅助放疗并非即刻乳房重建的绝对禁忌证。BILLIG等［12］认为在术后接受放疗的背景下行即刻自体乳房重建，患者对乳房美观和生活质量的评价并没有因为放疗而受到影响。因此，若患者无法接受乳房缺失带来的心理创伤，并清楚放疗可能带来的不利影响，同时医疗团队有丰富的经验和足够的技术能力，能够提供较完备的手术方案，并尽可能降低术后并发症，可考虑即刻乳房重建。即刻乳房重建技术优选自体皮瓣乳房重建或自体组织（皮）瓣联合植入物乳房重建。研究表明，即刻自体组织乳房重建可以安全地应用于既往接受全乳放疗的患者［13］。术前接受50 Gy全胸壁放疗后，自体/自体联合假体即刻乳房重建可行，重建乳房外形美观度良好，手术并发症发生率在可接受范围内［14］。其中，腹部皮瓣是首选的供区，对于有生育意愿的患者，可考虑背阔肌肌（皮）瓣+/-假体。此外，术后辅助放疗也可能造成重建乳房不同程度的形态改变［15］，因此在制定即刻乳房重建方案时需考虑实施放疗可能造成的影响，例如放疗可导致受照组织纤维化萎缩，自体组织重建乳房容积略大于健侧等。

2.1.3 延期-即刻乳房重建 对于有明确术后辅助放疗指征的患者可考虑延期-即刻乳房重建。具体过程为先采用保留皮肤（skin sparing mastectomy，SSM）或保留乳头乳晕复合体的皮下腺体切除术（nipple sparing mastectomy，NSM）联合腋窝淋巴结状态评估，随后放置组织扩张器，完成扩张后，在放疗前或放疗后行假体置换，少量患者可能需要进行自体组织皮瓣重建。对于术后辅助放疗指征不明确的患者，延期-即刻乳房重建也是一种选择。具体过程为先采用SSM/NSM联合腋窝淋巴结状态评估，随后放置组织扩张器，然后等待术后病理检查报告。若无需术后放疗，可行假体置换或自体皮瓣乳房重建；术后需放疗的患者，可于放疗后间隔至少半年择期行假体置换或自体皮瓣乳房重建。然而，尽管这一乳房重建策略可在一定程度上减少术后并发症，改善最终的美观结局，但会增加手术次数，因此临床上使用并不广泛。

2.2 辅助化疗/新辅助化疗的时机选择

2.2.1 辅助化疗 目前研究显示，辅助化疗的乳腺癌乳房重建时机主要为即刻乳房重建及延期乳房重建，即刻乳房重建不会显著延迟辅助化疗开始的时间。但有报道显示，当乳房重建相关并发症出现时，辅助化疗中位延迟时间为 6 d［16］。KOOIJMAN 等［17］比较了131例乳房重建术后接受辅助化疗的患者以及491例在术后16周内未接受任何辅助治疗的患者的术后并发症发生情况，发现即刻植入式乳房重建对接受辅助化疗的患者有益。也有研究表明，与未接受辅助化疗患者相比，辅助化疗患者术后感染发生率差异不大，需要手术干预的严重并发症如植入物或扩张器移除或更换、皮瓣缺血坏死、重建失败等的发生率也未明显升高［18］。因此，对于术后需要进行辅助化疗的患者，即刻乳房重建是可行的选择。但是，目前有关患者接受辅助化疗后选择延期乳房重建的研究较少，建议延期乳房重建至少在辅助化疗结束后半年至1年以上再实施，可以在化疗期间完成组织扩张，化疗后再进行假体置换［19］。部分患者还需要考虑辅助放疗的时间及胸壁放疗后的恢复情况。

2.2.2 新辅助化疗 对于接受新辅助化疗的患者，应该结合基线、术后临床病理情况对放疗的可能性进行预估，结合患者意愿、乳房大小及形态、肿瘤退缩情况等因素决定乳房重建的时机和方法。其中对于有明确辅助放疗指征的患者，其乳房重建的时机、方法选择可参考前文2.1所述。对于放疗指征不明确的患者，可考虑即刻乳房重建或延期-即刻乳房重建［20］。新辅助化疗后如需即刻乳房重建，手术和末次化疗时间应至少间隔3周［21］。研究显示新辅助化疗后即刻乳房重建安全且未显著增加手术的并发症［22］，但患者术后并发症发生率有增加趋势［23］。此外，即刻自体组织皮瓣乳房重建的患者，术前接受新辅助化疗也不会明显增加并发症发生率［24］，对于使用组织扩张器的即刻乳房重建患者，术前接受新辅助化疗也不增加扩张器移除以及感染发生率［25］。因此推荐治疗方案为新辅助化疗结束后4～6周行术前放疗，放疗结束后6周进行即刻乳房重建，这一方案的手术并发症可控，肿瘤的局部控制效果和乳房满意度均较高；若术后需化疗和（或）放疗，也无需延迟治疗的开始时间。

2.3 新辅助/辅助靶向治疗和内分泌治疗

乳腺癌已进入分类治疗时代，靶向治疗和内分泌治疗也极大改善了患者的预后。总体而言，这些药物的毒副反应可控，对乳腺癌手术不会造成显著的不利影响［26］。但在一此情况下，也需要关注药物不良反应对重建手术的潜在风险。例如抗新生血管单抗可能术后出血［27］，因此自体皮瓣重建手术应该谨慎开展；血管内皮生长因子抑制剂与皮肤反应有关，可能影响切口愈合［28］，治疗后患者应适当延迟乳房重建手术；他莫昔芬会增加血栓栓塞发生风险［29］，在游离皮瓣乳房重建术前，应该停药3～4周。总体而言，对于接受辅助/新辅助化疗、靶向治疗和内分泌治疗的患者，即刻乳房重建是可行的选择，对于延期乳房重建和即刻-延期乳房重建的优势目前相关研究较少，需要根据患者病情和需求选择重建时机。

3 特殊情况下乳房重建的时机选择

3.1 保乳术后和（或）放疗后局部畸形的修复

保乳整形手术的方法主要包括容积移位和容积替代技术［30］。当患者乳房体积较大，保乳术后缺损组织占比不高，乳腺组织未退化的情况下，可采取容积移位技术，例如缩乳成型术、腺体瓣移位等［31］；当术后残腔较大，剩余的腺体量不足时，应采取容积替代技术，例如邻近筋膜（皮）瓣转移修复以及远处肌皮瓣转移修复术［32］；以上手术一般可在保乳手术同期完成。而对于保乳术后和放疗后局部严重畸形或窦道形成、创面经久不愈等情况，往往需要进行脂肪移植，甚至采用肌皮瓣移植修复，其中最常用的是部分背阔肌肌皮瓣。

3.2 保乳术后同侧乳房复发的乳房重建选择

保乳术后有7%～10%的同侧乳房会复发，对于孤立性复发，通常主张行补救性全乳切除，配合术后的系统辅助治疗。由于患者在第一次保乳术后曾接受放疗，补救性全乳切除的同时可考虑即刻乳房重建，一般首选自体皮瓣重建。

4 乳房重建术后并发症的处理方式及其时机选择

不论是即刻乳房重建还是延期重建，术后并发症均不可避免，且有些并发症往往与辅助治疗有关，尤其是放疗。在并发症处理方法与时机选择上，需要兼顾正在进行的辅助治疗。

即刻乳房重建中最常用的是植入物重建，术后近期并发症包括出血、感染、切口愈合不良、假体暴露重建失败等。一旦出现并发症应及时处理，原则是尽快消除并发症，不能显著影响后续辅助治疗的开始时间。远期并发症包括包囊挛缩、外形不对称等［33］，可能需要进行包囊切除、假体置换、脂肪移植、对侧乳房对称性手术等，这些手术通常需要全麻，一般应待患者辅助化疗、靶向治疗结束后进行；如果需要放疗，应在放疗结束后半年以上再施行此类手术。此外，值得注意的是，在植入物乳房重建手术中，有一类扩张器即假体植入两步法重建技术，在少数植入扩张器的患者中，可能出现扩张器破裂，需要取出、更换。一般建议在完成辅助化疗、放疗后再取出，并重新扩张；若因放疗导致的纤维化无法扩张，可考虑自体组织皮瓣重建［34］。

自体皮瓣乳房重建术是常见的另一种术式，术后常见的近期并发症包括出血、感染、皮瓣缺血部分坏死或全部坏死等，处理原则也是尽快消除并发症，如有皮瓣坏死，应观察1周左右待坏死和健康组织清楚时行清创手术。及时处理的目的是尽快促进伤口愈合，降低感染的风险，以确保辅助治疗顺利实施［35］。

5 小结与展望

乳房重建已成为乳腺癌多学科综合治疗体系中的重要部分，综合治疗体系下各种治疗手段相互影响，因此乳房重建的时机应顾及多方面因素。其中，乳房重建术前或术后的辅助放疗均可能造成重建乳房并发症，而辅助化疗和新辅助化疗不会明显增加乳房重建的并发症发生风险。内分泌治疗和靶向治疗对手术的影响较小，部分药物需在围术期适当停药，并审慎选择重建术式。对于乳房重建后的畸形、局部区域复发以及并发症的处理，同样要注意与辅助治疗有序衔接。总之，应结合患者具体情况以及综合治疗计划，合理、科学地决定乳房重建的时机和术式，才能达到满意治疗效果。可以预见，乳腺癌术后乳房重建手术发展前景广阔，尚有许多值得研究的方向等待探索，例如自体乳房重建皮瓣部位的选择、假体乳房重建假体种类及位置的选择、最佳的乳房重建术式及术后并发症的避免措施等。未来乳腺外科与整形外科还应展开更深入的合作，注重专科人才培养，常规开展多学科讨论，积极推动高水平临床研究，才能推进乳房重建术更进一步发展。