42例急性百草枯中毒患者临床观察与护理

王玉龙 黄 蕾 姚秀英 陈晶晶 张世洋

百草枯（Paraquat，PQ）毒理机制复杂，中毒者可因多器官功能衰竭（MODS）死亡，救治难度大。我国于2016年7月1日停止PQ水剂销售，但由于百草枯成本低、除草效果显著，且我省为农业大省，依然存在库存百草枯销售及中毒情况。本文对我院近年收治42例百草枯中毒患者的临床资料进行分析，讨论影响患者死亡的危险因素及其护理干预，为救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月-2018年12月我院急性百草枯中毒患者为研究对象。①纳入标准：口服20%百草枯水剂中毒患者。②排除标准：经呼吸道、皮肤或其他途径中毒者，放弃治疗患者，资料不全患者，年龄＜13岁非成人患者。共计42例患者符合条件，治疗均签署知情同意书。

1.2 研究方法 依据治疗情况分为存活组（23例）和死亡组（19例），比较两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、洗胃时间、服毒量、化验检查及治疗情况。对两组患者差异有统计学意义指标进行单因素logistic二元回归分析，筛选患者死亡的危险因素。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件对收集数据进行处理。计量资料符合正态分布以均数±标准（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布采用中位数(第25位百分位数，第75位百分位数)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分数(%)表示，两组间比较采用χ2检验；使用单因素logistic二元回归分析首选患者死亡的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料的比较 两组患者性别、洗胃时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄、APACHE Ⅱ评分、服毒量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

2.2 两组患者化验及治疗情况比较 两组患者血液净化频次比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者入院乳酸、WBC、CO2-CP、Cr、ALT、AST之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者化验及治疗情况比较

2.3 单因素logistic二元回归分析患者死亡的危险因素 将两组患者差异具有统计学意义的变量（年龄、APACHE Ⅱ评分、口服剂量、乳酸值、WBC、CO2-CP、Cr、ALT、AST）进行单因素logistic二元回归分析。年龄、APACHE Ⅱ评分、口服剂量、乳酸值、WBC、CO2-CP是患者死亡的危险因素。见表3。

表3 单因素logistic回归分析影响患者死亡的危险因素

3 讨 论

3.1 百草枯中毒机制及其主要治疗方案与护理措施 随着对百草枯救治经验积累，抢救成功率较以往有提高，患者预后主要取决于自身状况、治疗等综合方面因素。主要治疗方案包括洗胃、导泄、血液净化、激素、免疫抑制剂等[1]。百草枯中毒机制复杂，主要涉及自由基、线粒体、染色体损害三方面：①自由基损害：百草枯产生大量的氧自由基导致脂质过氧化，消耗大量的还原型谷胱甘肽导致多器官功能衰竭（MOF）发生。②线粒体损害：线粒体是进行能量代谢的场所，百草枯产生大量过氧化物造成线粒体不可逆性损害使能量代谢发生障碍，细胞由于代谢紊乱死亡。③染色体损害：百草枯可导致细胞DNA的损害及断裂，肺泡细胞因DNA转录和翻译速率降低而死亡[2]。由于目前无特效解毒药，因此中毒救治主要是对症治疗。本研究存活组患者的洗胃时间为（3.4±1.8）h，死亡组患者为（5.2±3.5）h，两组之间无显著差异。该现象考虑与百草枯中毒急救知识的普及和前期护理工作有关。基层医院及我院就诊患者均能立即完成催吐、洗胃等基本护理治疗。我院洗胃液主要以生理盐水为主，洗胃过程中防止误吸，由于百草枯对口腔及消化道黏膜损伤程度重，因此护理操作应轻柔，防止暴力操作导致消化道出血及穿孔严重并发症。血液净化是抢救百草枯中毒的重要手段，但两组患者血液净化频次并无显著性差异，提示中毒患者仅依靠血液净化并不能改善预后。血液净化上机过程中严格护理操作，注意无菌原则，充分预充管路及肝素化，排除空气。在透析导管护理方面，我科采用肝素法封管，未见导管内血栓。观察穿刺部位皮肤有无红肿及皮下有无出血，防止管路滑脱及意外拔管。对于下肢发生肿胀明显患者及时联系医生完善床边超声，排除下肢静脉血栓。

3.2 年龄是影响患者预后的重要因素 数据显示死亡组患者的年龄为（48.1±17.0）岁，高于存活组患者的（35.9±16.6）岁，年龄是影响预后的重要因素。高龄者易合并慢性病，器官储备能力较差，中毒后发生器官衰竭的比例高及损害程度较重。自杀性中毒为首要原因，患者整体年龄仍然较轻，文化程度普遍不高。自杀原因多与家庭琐事、生活学业压力等心理问题有关。部分患者入院后不配合治疗，存在拒绝血液净化及拔除静脉输液管路现象。及时做好患者床边心理护理、树立治疗疾病自信、积极配合治疗尤其重要。急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）是危重患者重要的评分系统，研究显示百草枯中毒患者入院APACHE Ⅱ评分越高死亡风险越大[3]。我科死亡组入科24 h内APACHE Ⅱ评分（14.8±5.1）分显著高于存活组的（8.3±1.4）分，提示APACHE Ⅱ评分是评价预后的重要指标。乳酸是反应器官灌注的常用指标，死亡组入院乳酸、CO2-CP分别为（6.8±2.3）mmol/L及（15.3±5.1）mmol/L均显著高于痊愈组。患者入院时存在氧代谢功能障碍及酸中毒，治疗过程中易合并MODS死亡率增加，该结果与国内研究一致[4]。百草枯中毒时出现全身炎症反应，研究显示百草枯肺损伤程度与WBC呈正相关[5]是评估预后的重要指标[6]，我科死亡组患者入院时WBC（19.7±8.5）×109/L，显著高于存活组的（12.0±5.9）×109/L，符合国内研究结论。

3.3 口服中毒剂量亦是患者死亡的重要因素 本研究死亡患者服毒量为（104.7±88.3）mL，显著高于存活患者的（24.1±21.8）mL。百草枯常规致死量为＞5 mL，我科存活患者高于致死量，提示患者经早期消化道护理、血液净化、清除毒素，脏器保护等措施综合治疗依然存在救治可能。口服中毒患者口腔黏膜均有不同程度的溃疡，严重患者存在糜烂出血，为口腔护理增加难度。我科主要采用生理盐水含漱，对于疼痛及溃烂明显选择喷剂处理，予以进食温良留置减轻症状。

综上所述，百草枯中毒致死率高，患者入院时年龄、APACHE Ⅱ评分、口服剂量、乳酸值、外周血白细胞计数、CO2-CP是评估患者预后的重要因素。治疗过程中精细的护理、严密的监测及临床的综合治疗将提高患者救治成功率。