静脉治疗小组对中心静脉通路维护质量改进效果分析

朱鸿儒 陈月香 任盼盼 朱俊清 彭晓红

中心静脉置管（CVC）是指导管末端位于大静脉内的置管，主要经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等静脉的置管。中心静脉通路装置（CAVDs）是通过静脉输入液体、血液制品、药物进入人体的装置，也可以用于中心静脉压的监测[1]，是危重症和大手术患儿静脉开放的最佳途径，是抢救的重要手段之一。留置中心静脉目的是为患儿提供安全可靠的血管通路，保障治疗的顺利进行和减少相关并发症。但中心静脉置管的并发症在新生儿和小婴儿中要明显高于成人[2]，常见的并发症有静脉炎、感染、导管脱出或移位、堵塞、血栓形成等[3]。感染是最常见和最严重的并发症之一[4]。有研究证实，CVADs的有效管理可以预防导管相关血流感染等并发症[5]。因此，导管日常维护工作十分重要。本研究通过非随机对照研究，认为小儿神经外科自建立静脉治疗小组后，小组成员在护士长和组长的督促指导下对科室危重患儿中心静脉维护效果较好。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样方法，选择本医院小儿神经外科2017年-2019年收治的危重患儿为研究对象。2016年1月-2017年12月收治的31例患儿为对照组，2018年1月-2020年2月26例危重患儿为观察组。对照组：男21例，女10例，年龄12 h～6岁7个月；观察组：男14例，女12例，年龄4 h～5岁3个月。主要疾病种类为各种意外伤害所致的重度颅脑损伤、脑疝、脑水肿、颅内出血，脊髓脊膜膨出，椎管内感染、中枢神经系统感染等疾病。①纳入标准：均为符合危重患儿诊断标准，且需行中心静脉置管的患儿；具有正常沟通交流理解能力的家长；患儿家属知情同意并签署置管同意书。②排除标准：置管前伴有严重并发症者；合并严重精神疾病或认知功能障碍的照护者，无法与医护人员配合。两组患儿的性别、年龄、疾病种类等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立科室静脉治疗小组 ①人员组成：2018年1月科室成立由静脉治疗小组，经科室全体人员投票选举科室穿刺能手为组长，护士长督查指导，4名科室静疗护士小组成员工作年限均在8年以上，技术熟练，经验丰富，胜任工作。②制定计划与目标：征求科内护理人员的意见，制订合理、完善的培训计划，制定静脉治疗小组职责，完善静脉治疗相关流程、操作标准及制度。查阅文献了解国内外静脉治疗的新进展，培训与考核；科室建立微信群，了解小组成员对静脉治疗知识的掌握程度及需求，根据调查结果利用业余时间有针对性地对小组成员进行理论和实践课培训，提高静脉输液治疗小组成员的理论水平及实际操作能力。③总结分析：组长每季度对相关资料进行评估、分析、组织静脉治疗小组讨论会，了解静脉治疗过程中存在的危险因素，制订相应的处理措施，交流护理工作的各种经验，以提高全科护士的风险防范意识，提升科室临床静脉治疗护理质量。

1.2.2 对照组 接受常规中心静脉导管护理方法，包括健康教育，心理护理，血管评估，导管维护，并发症预防和管理。

1.2.3 观察组 ①科室静脉治疗护理小组建立统一的操作规程：查阅文献、根据相关指南及标准并结合本院实际情况，制定统一的导管维护操作标准，并对本科室所有护理人员进行培训，包括冲封管手法技术、换药方法、更换导管装置、消毒方法、规范记录等，使全员掌握并应用在临床实际工作中。②规范日常导管评估、维护内容：在日常护理过程中及时评估导管、穿刺点及敷料情况，每班观察导管长度是否有变化，抽回血是否通畅；如果穿刺部位出血、渗出、松动或可见的污染，应及时更换敷料。③责任护士（N3及以上）对分管的危重患儿每天评估导管保留的需要情况，尽可能早地拔管。

1.3 观察指标 ①两组患者中心静脉置管并发症的发生率，包括穿刺部位感染、深静脉血栓、导管相关血流感染(CRBSI)、留置时间、非计划性拔管。②静脉治疗满意度：针对所有住院患儿家长住院期间、出院时进行满意度调查2次，其中内容包含静脉治疗满意度。同时我院质量提升办公室，每月对出院1周后的患儿家长进行电话随访，针对其在住院期间医护服务态度及流程、医院管理、辅助检查等方面进行综合调查。分为非常满意、满意、一般满意和不满意度四个级别，满意度= ( 非常满意+满意) ÷总例数×100%。③对4位护士进行深入交流，了解其对深静脉使用维护感受与思考。护士编号N1、N2、N3、N4。访谈提纲：请您谈谈使用深静脉输液时有什么样的感受？您觉得深静脉输液有何优点和不足？您在何种情况下会对患儿家长告知选择深静脉置管？您在使用过程中遇到过怎样的困惑？您认为关于深静脉维护还要进行哪些培训？质性访谈采用Colaizzi七步法整理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿一般资料比较 两组患儿年龄、性别、留置CVC的类型差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿深静脉有效留置时长 观察组患儿的CVC有效留置时间、住院时长均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿留置时间比较（±s,d）

表2 两组患儿留置时间比较（±s,d）

组别 n 有效留置时间 住院时长观察组 26 11.35±4.69 11.67±2.23对照组 31 6.74±5.62 14.59±5.93 t 3.322 -2.371 P 0.002 0.0213

2.3 两组患儿并发症发生率比较 观察组患儿的并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患儿'发症发生率比较 例(%)

2.4 两组患儿家长对护理工作的满意度比较 观察组患儿家长对护理工作的满意度为96.15%（25/26）高于对照组患儿家长对护理工作满意度的87.10%（27/31），但差异无统计学意义（χ2=0.539，P＞0.05）。

2.5 根据Colaizzi七步法提炼访谈归结为2大主题 ①留置深静脉有效改善护患关系，提高工作效率。②维护深静脉需要扎实的专科知识，指导临床护理实践。不断提升自身职业价值，深静脉维护更新知识，预防并发症，确保患儿安全。对危重患儿而言深静脉通路是生命通道，可减少急救时因反复穿刺对患儿及其家长的刺激。

2.5.1 留置深静脉能有效改善护患关系，提高工作效率 深静脉血管粗，血流量大，对危急重症患儿大手术患儿的急救，大大提高救治率。N1：“有生命通道，做事放心多了。”N2：“尽管维护起来比较麻烦，但是有了深静脉，输液渗出并发症少多了。”N3：“最大的感受是减少患儿反复穿刺的痛苦，减轻护士工作量，减少护患冲突。有了可以留置时间长点的深静脉是真真切切地减轻了反复穿刺给患儿带来的痛苦，对于难穿刺的患儿，我们给出了正确的建议，立竿见影，让他们近期就能看到深静脉带来的好处，家长更相信我们，有利于建立良好的护患关系。”

2.5.2 深静脉维护需要扎实的专业知识，指导临床实践 护士在临床使用和维护过程中，需要扎实的理论知识，才能正确指导临床实践。N3：“静疗小组的成立有利于更快从而更好的指导临床护理，静脉输液管路的护理是贯穿于患儿整个治疗过程的，也使患儿得到有效救治的保证；使用中严格执行各类深静脉的护理和留置时间，可以预防不少问题，遇到的问题也能及时处理，如封管后小夹子总是夹在一个位置将连接管夹断，后来大家都注意更换位置。

3 讨 论

3.1 科室开展静脉治疗小组活动可提高护士工作效率 规范CVC使用维护标准操作，可以延长危重患儿深静脉留置时间，护士长督促科室静脉治疗护士对科室危重患儿留置深静脉进行资料登记，每日评估深静脉，医院静脉治疗委员会每季度进行静脉输液治疗相关知识培训；科室每周查静脉输液质量方面的问题，明确静脉治疗护理中存在的问题，寻找解决方案，建立并组织实施静脉输液的指标监测、信息收集。尚文等[6]认为无缝线CVC导管固定操作简单，无需进行皮肤缝合，减少患儿再置管的痛苦，延长导管留置时间，保障危重新生儿静脉给药安全；患儿母亲参与维护，减少患儿恐惧哭闹引起的扭动，及时足够长时间按压穿刺点，无张力固定贴膜，可减少穿刺口渗血，减少更换贴膜的次数，减轻护士工作量。王凯蓉等[7]对护理决策者提出使用CVC时考虑经济成本效益，减轻经济损失。CVC留置时间得以延长，提高留置深静脉的价值，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦，同时提高护士工作效率。

3.2 建立静脉输液小组，使中心静脉维护更安全可靠 可减少中心静脉护理问题及其并发症。陈桂莲[8]研究以专科护士为核心的静脉治疗小组在监控全院静脉治疗、深静脉治疗质量，结果静脉治疗小组干预后，全院深静脉治疗护理质量问题明显减少，如导管维护期间贴膜固定不规范、贴膜内有血迹、标注时间不规范等问题大大降低，因此建立科室静脉治疗小组，形成院内三级质控网络即：医院静脉治疗委员会-护士长-科室静疗小组进行深静脉治疗质量三级监控，有助于规范护士操作行为。王东旭等[9]研究认为ICU中心静脉导管是进行血流动力学监测和输液治疗重要途径，一次性预充式导管冲洗器可以减少中心静脉导管操作及工作环境中革兰氏阳性定植菌和污染感染发生率。提高深静脉治疗护理质量，有利于深静脉治疗质量的持续改进。赵迎等[10]研究认为输液接头环节是神经外科危重患者发生CRBSI的独立影响因素。严格执行CVC输液接头消毒和更换，确保输液严格执行75%酒精棉片包绕消毒15 s。降低了小儿神经外科重症患者CRBSI的发生。降低了药物外渗发生率、静脉炎发生率、输液反应发生率、经外周静脉置入的中心静脉导管相关并发症发生率。

3.3 科室建立静脉治疗小组增强护士循证护理意识，提高护士发现和解决问题能力 通过对科室静脉治疗小组护士进行访谈，发现护士对护理专业领域中存在疑惑、积累了许多思考，同时也提出了护理实践活动与提高患者满意度、减少并发症发生、缩短患者住院时间有着紧密的联系。循证护理是总结整理临床护理实践的最佳科学方法，能够规范护士行为，提高临床护理质量。通过科室微信群推送中心静脉维护的相关知识，帮助临床护士加深记忆，并在日常工作中不断固化护理行为，不断学习，更新了临床护士基于循证的CVC接头维护相关知识。由于操作中任何环节的疏忽都有可能出现各种不良反应，威胁患者安全，甚至引起医疗护理纠纷。运用循证方法能够规范护士行为，降低中心静脉导管堵塞率。通过最佳护理方法的临床应用，可以有效合理地规范护士护理CVC导管维护行为，提高其依从性，从而降低导管堵塞率，减少CVC导管并发症的发生。静脉治疗小组活动以自动自发，解决临床实际问题为主，可提高护士自身满意度和价值。

随着护理学科专业化发展，护理工作已从全面接触转向注重专业知识和技能和先进模式方面，静脉治疗团队已是公认的专业化、规范化的运作，在降低输液并发症和控制医疗质量方面大大显示了高效性，做到预防为主，减少静脉输液治疗风险发生，提高静脉治疗合格率和护理综合满意度及护士自身满意度。