覆膜支架腔内修复内脏动脉瘤和假性动脉瘤的应用

明志兵，于晓强，夏春秋，梁火奇，仲崇俊

南通大学第二附属医院血管外科，江苏南通 226001； *通讯作者 仲崇俊 8865524@qq.com

内脏动脉瘤（visceral artery aneurysms，VAA）是指腹主动脉所从属的各条内脏动脉及其分支产生的动脉瘤，其主要病因包括动脉粥样硬化、结节性硬化、肌纤维发育不良等。内脏动脉假性动脉瘤（visceral artery pseudoaneurysms，VAPA）通常由胰腺炎和医源性损伤引起，缺少完整的动脉瘤壁。VAA 和VAPA 破裂后病死率可达20%～75%[1]，以往治疗主要是外科手术，但手术创伤大，目前血管腔内微创治疗已成为临床首选，主要包括栓塞术和支架置入术[2]。Yoon 等[3]通过覆膜支架（Viabahn）隔绝肝动脉瘤获得良好的效果。本研究拟应用覆膜支架对VAA 和VAPA 进行腔内治疗，改良术中操作方法，并随访评估，评价其临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年6月—2018年6月南通大学第二附属医院血管外科连续收治18例VAA 和10例VAPA 患者的临床和影像学资料，男11例，女17例；年龄22～78岁，平均（53±7）岁。动脉瘤直径5～75 mm，平均（21.5±6.4）mm，其中直径>20 mm 无症状VAA 和VAPA 占67.9%（19/28），<20 mm 伴腹痛者占32.1%（9/28）。位置分布：位于脾动脉53.6%（15/28），肾动脉7.1%（8/28），肝总动脉28.6%（2/28），腹腔干动脉10.7%（3/28），18例VAA 发病于动脉粥样硬化（16例）、结节性硬化（1例）、肌纤维发育不良（1例），10例VAPA 发病于医源性损伤（7例）、外伤（2例）、感染（1例）。28例VAA 和VAPA 均位于内脏动脉近中段。所有患者术前均行CT 血管造影（CTA）明确诊断，并明确动脉瘤的大小、瘤颈及与载瘤动脉关系。

1.2 方法

1.2.1 覆膜支架腔内隔绝治疗适用范围 VAA 和VAPA位于内脏动脉近中段，载瘤动脉直径>3 mm，瘤体附近必须无重要分支，覆膜支架输送装置易到位。操作方法：入路常规选用股动脉穿刺置鞘管，内脏动脉与腹主动脉夹角<30º者选用左侧肱动脉穿刺或切开置鞘管。操作步骤：①造影测量：股动脉途径选用4F RH 导管或Cobra 导管（Terumo 公司）配合0.035 英寸J 形亲水导丝（Terumo 公司）引至载瘤动脉近端造影，肱动脉途径引入MPA 导管（Cook 公司）造影，了解VAA 和VAPA 的大小、形态、载瘤动脉近、远侧直径、支架覆盖区有无重要分支血管。②导丝、导管通过技术：导丝、导管无法通过瘤腔至远端血管，采用“瘤腔内成襻技术”，选用2.7F Progreat微导管（Terumo 公司）配合微导丝先在瘤腔内成袢，再将导丝、导管超选至动脉瘤远端血管，撤出导丝后快速回撤导管，使瘤腔内导管解襻，导管远端仍位于动脉瘤远端血管，再交换0.018 英寸V-18 Control Wire（Boston Scientific），引入4F 单弯导管，最后交换0.035 英寸Amplatz 导丝（Boston Scientific）至载瘤动脉远端。③长鞘导管置入：置入7～10F 长鞘（Cook 公司）至VAA 和VAPA 载瘤动脉近端，择期手术病例经鞘管局部注入肝素2500 IU。④支架选择：选择直径5～9 mm 的Viabahn 血管覆膜支架（GORE 公司），超过载瘤动脉段血管直径1 mm，支架长5 cm 或10 cm，置入后Viabahn 覆盖动脉瘤两端至少15 mm，经鞘管手推造影实时定位下释放支架。支架置入后选用和支架等直径的球囊行血管成形，有利于覆膜支架紧贴血管壁，减少内漏，提高动脉瘤隔绝效果。⑤造影评估：了解支架释放位置、动脉瘤腔隔绝、载瘤动脉通畅、器官栓塞等情况（图1）。术后行血管缝合器ProGlide（Abbott公司）或Proline 线缝合血管。

图1 女，56岁，脾动脉主干动脉瘤。术前造影示脾动脉中段动脉瘤，载瘤动脉扭曲（A）；术中引入7F 长鞘至脾动脉瘤近端，实时造影下定位释放Viabahn（6 mm×50 mm）（B）；术后造影示脾动脉瘤完全隔绝，未见显影，载瘤动脉主干及分支通畅（C）

1.2.2 术后处置及随访 术后常规给予广谱抗生素3 d，拜阿司匹林100 mg（1次/d）、氯吡格雷75 mg（1次/d）双联抗血小板6个月，后改为拜阿司匹林100 mg（1次/d）连续服用12个月，假性动脉瘤患者需待出血消除、血红蛋白恢复正常再行抗血小板治疗，随访期间观察患者症状、体征及腹部情况。术后1、3、6、12个月及以后每年1次随访采用CTA 复诊，如患者症状再发或突然加重，则及时复查。

1.2.3 观察指标 初始观察指标：围术期并发症、技术成功率、30 d 临床成功率、再干预率，并发症包括主要并发症（住院时间延长，护理级别提高，永久不可逆的后遗症、死亡）和次要并发症（不引起后遗症的并发症），技术成功率指末次造影显示动脉瘤腔完全隔绝，30 d 临床成功率指术后30 d 影像/临床显示的症状和体征完全消失。继发观察指标：中期（6～12个月）、长期（>12个月）支架通畅率和动脉瘤腔完全隔绝率，支架通畅率指支架内径和远端流出道内径狭窄<30%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件，计量资料以±s表示，计数资料用百分比表示，采用Kaplan-Meier生存曲线分析VAA 和VAPA治疗后支架通畅率和未再干预率，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 所有病例总技术成功率为96.4%（27/28），30 d 临床成功率为85.7%（24/28）；VAA的技术成功率为100.0%（18/18），临床成功率为94.4%（17/18）；VAPA 分别为90.0%（9/10）和70.0%（7/10）。1例脾动脉假性动脉瘤放置Viabahn 输送过程中，支架远端引起血管夹层，后改为栓塞治疗。

28例围术期总并发症发生率为3.6%（1/28），VAA发生率为0，VAPA 发生率为10%（1/10），1例VAPA发生脾动脉夹层，改为栓塞治疗；1例真性动脉瘤30 d 的CTA 检查提示：支架移位，支架远端覆盖动脉瘤距离<10 mm，动脉瘤腔内少许血栓形成，仍有内漏发生，再置入1枚Viabahn 覆盖动脉瘤距离>15 mm，随访显示动脉瘤腔完全隔绝。3例假性动脉瘤首次临床治疗失败，其中2例发生再出血，重新置入覆膜支架覆盖破口，1例发生支架血栓形成导致血管阻塞，引起脾脏梗死面积达30%。支架置入后再干预率VAA为5.6%（1/18），VAPA 为22.2%（2/9），Viabahn置入后未再干预率为88.9%（24/27）（图2）。

2.2 随访结果 27例成功行Viabahn 植入患者手术后均完成随访，以CTA 评估支架通畅率及动脉瘤隔绝率，随访率为100.0%，随访时间4～48个月，平均（33±5）个月，术后6个月随访支架通畅率为96.3%（26/27），动脉瘤完全隔绝率为100.0%（27/27），术后12个月、2年动脉瘤完全隔绝率为100.0%，支架通畅率为92.6%（25/27）（图3），1例腹腔干动脉瘤支架发生阻塞，肝、脾侧支代偿供给，未发生梗死。

图2 覆膜支架Viabahn 置入术后未再干预率情况

图3 Kaplan-Meier 生存曲线分析覆膜支架置入后支架通畅情况

3 讨论

腔内微创治疗是VAA 和VAPA 的一种新的治疗方法，其技术成功率高，围术期发病率低，创伤小[4]，在择期治疗或急诊中通常作为首选方法。Guo 等[5]报道的回顾性单中心研究中，大多数VAA 接受弹簧圈栓塞治疗。但是近年研究中也大量使用覆膜支架治疗VAA 和VAPA[6]。根据诊疗指南[7-11]，以下情况可进行血管内治疗：直径>2 cm 的无症状VAA、每年增大0.5 cm 以上的VAA、任何大小的有症状VAA和VAPA。具体治疗技术取决于VAA 和VAPA 的部位、受累器官、局部动脉解剖和医师的技能，腔内治疗的成功率大于90%[12]。

本组28例VAA 和VAPA 中，27例成功采用Viabahn 行腔内修复，技术成功率为96.4%，高于文献报道[13]，与合理选择适应证有关，并有股动脉及肱动脉两条途径行支架置入。术前CTA 提供的充分信息，既可以对VAA 和VAPA 行鉴别诊断，又可以术前充分评估动脉瘤的大小、形态、部位、载瘤动脉直径和支架的选择，本组病例CTA 显示3例因腹腔干与腹主动脉夹角<30º，手术经由肱动脉途径，明显提高了技术成功率。3例动脉瘤流入、流出道血管扭曲、成角，导丝、导管通过瘤腔困难，术中采用“瘤腔内成襻技术”，提高了技术成功率。

VAA 和VAPA 腔内治疗可行覆膜支架置入，支架置入通常允许在保留血管的情况下隔绝动脉瘤，最大限度地降低了远端缺血的风险。Venturini 等[14]采用支架置入隔绝脾动脉瘤，覆膜支架和脾动脉保持通畅，无并发症。Venturini 等[13]使用Viabahn 对VAA和VAPA 进行腔内修复，并评估疗效，40例使用Viabahn 病例的临床成功率为84%。本组病例临床成功率为85.7%，与既往研究一致。1例VAA 行覆膜支架置入术后30 d 发生内漏，瘤腔未完全隔绝，再次行支架置入干预，其原因为首次置入的覆膜支架未超过动脉瘤体两侧15 mm，超硬导丝撤除后扭曲的载瘤动脉形态复原，支架发生移位、内漏。因此，覆膜支架两端应超过瘤体两侧>15 mm，部分病例术中采用球囊扩张使支架充分贴附血管壁，减少内漏发生。本组病例2年随访支架通畅率为92.6%、动脉瘤腔隔绝率为100.0%，支架通畅率得益于瘤腔完全隔绝后可充分抗凝、抗聚。

总之，VAA 和VAPA 行Viabahn 覆膜支架腔内治疗安全有效，尤其在择期手术治疗中优势明显。Viabahn 覆膜支架柔韧且无形状记忆，适用于纡曲内脏动脉的腔内修复，是一种理想的覆膜修复支架，如果选用适应证合理，可作为VAA 和VAPA 的首选治疗。但目前关于血管腔内治疗仍缺乏前瞻性大样本临床对照研究，尚需进一步研究和随访分析。