基于“同病异治”辨治荨麻疹

冯蓓，指导：陈学忠

基于“同病异治”辨治荨麻疹

冯蓓1，指导：陈学忠2

1.成都市龙泉驿区中医医院，四川 成都 610101；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031

“同病异治”是中医治疗学的重要指导思想之一。本文介绍在“同病异治”指导下，运用清解湿热、发汗解表法，以及温阳固表、养血祛风法治愈荨麻疹医案两则，体现了中医个体化治疗的特点。

荨麻疹；同病异治

成都中医药大学陈学忠教授为第三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医临床工作40余年，善用经方治疗各种疑难杂症。笔者在陈老多年的指导下运用经方治疗多种疾病，收效颇佳，兹将基于“同病异治”辨治荨麻疹两则介绍如下。

1 典型病例

1.1 清解湿热、发汗解表

案例1：患者，男，48岁，因“全身皮疹半天”2018年9月10日就诊。患者于卷烟厂工作，素嗜烟酒，发病当日进入厂房吹空调而出现全身皮肤发红、发烫，剧烈瘙痒，抓挠后全身出现大片风团、色红，越挠越甚。刻诊：形体偏胖，面部及全身皮肤色红，双臂、腹部及双下肢可见大片风团、色红、触之发烫，无汗，心率130次/min，自觉发热，体温36.6 ℃，腹胀纳差，口渴，小便黄、量少，大便可，舌体胖大，舌质红，白黄腻苔，脉滑数。证属湿热内蕴，郁遏肌表；治以清解湿热、发汗解表。方以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10 g，连翘30 g，赤小豆50 g，桑白皮15 g，生石膏（先煎）20 g，知母20 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，蝉蜕12 g，地龙10 g，法半夏15 g，黄连5 g，黄芩15 g，甘草12 g。水煎600 mL，150 mL/次，3次/d，饭后服。患者服药1剂后，当夜即皮疹完全消退，皮色恢复正常，无发热感，无瘙痒，小便量增多，睡眠良好。

按：麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论•辨阳明病脉证并治》“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。《医宗金鉴》云：“伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连翘赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。”本案患者形体偏胖、嗜烟酒、腹胀、舌苔厚腻，为阳明素有湿热蕴结者，因受冷风刺激，外邪入里化热，与阳明湿热蕴蒸胶结，加重内在湿热之势，表邪未解，湿热熏蒸，外搏肌表，而发为皮疹、皮肤瘙痒；又湿热内蕴，郁遏于表，致汗出不畅；注于膀胱，则气化失司，小便不利；汗出不畅则热无外越，小便不利则湿无下泄，更加重体内的湿热蕴结之势。故本案基本病机为湿热壅滞，表邪不解，太阳阳明合而致病，治宜清解湿热、发汗解表，方选麻黄连翘赤小豆汤加减。方中麻黄、防风发散太阳寒邪，使湿热从肌表而去；桑白皮、赤小豆通利阳明湿热，使湿热从小便而去；连翘清热解毒、疏散风热，为“疮家”圣药；石膏、知母清泄阳明热火；生地黄、牡丹皮滋阴凉血；蝉蜕、地龙祛风透疹、止痒；姜半夏辛温燥湿消痞，黄连、黄芩苦寒燥湿清热，三药合用乃取半夏泻心汤“辛开苦降”之意，疏理气机、调和胃肠；甘草清热解毒，又可调和诸药。全方寒温并用，有升有降，使表邪去、湿热除、胃肠调、血脉和，则皮疹、瘙痒自止。药理研究表明，麻黄连翘赤小豆汤可明显减少肥大细胞脱颗粒，减少组织胺释放，从而产生抗Ⅰ型变态反应的作用[1]，并有显著止痒作用[2]。麻黄连翘赤小豆汤是陈老临床常用方，认为只要抓住湿热内蕴兼表证的病机本质，即可广泛用于湿疹、荨麻疹、痤疮、鼻窦炎、中耳炎等。

1.2 温阳固表、养血祛风

案例2：患者，女，27岁，2018年8月13日就诊。既往有“肾病综合征”及缺铁性贫血病史，自诉已治愈。近3个月来，患者无明显诱因反复皮肤瘙痒，挠抓后局部皮肤凸起，皮色无明显改变，瘙痒剧烈，夜间明显，影响睡眠，间断服用依巴斯汀片，疗效欠佳，且有嗜睡感。刻诊：患者形体偏瘦，面色萎黄、可见散在色斑，色黯，双上臂可见抓痕、色淡，平素怕风、怕冷，易外感，倦怠，食欲一般，月经愆期、量少、色黯夹血块，伴腰酸，小便可，大便干、二三日一行，舌体胖大，舌质淡，苔白，脉左关弱、右关细。血常规示：血红蛋白93 g/L。证属阳虚卫表不固、血虚生风，法以温阳固表、养血祛风。方拟陈老自创抗过敏汤合李可乌蛇荣皮汤加减：乌梢蛇15 g，生地黄40 g，当归12 g，赤芍15 g，川芎10 g，麻黄10 g，制白附片（先煎）20 g，细辛10 g，黄芪30 g，白术20 g，防风12 g，何首乌15 g，蒺藜15 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎600 mL，150 mL/次，3次/d，饭后服。

2018年8月20日二诊：皮肤瘙痒明显减轻，仅右侧背部仍有瘙痒，挠抓后皮肤无划痕无凸起，眠可，大便可、一日一行，腰酸，守方去乌梢蛇，加杜仲、巴戟天各15 g。继服3剂善后。

按：本案以虚论治乃基于以下两方面。第一，肾阳亏虚、卫阳不固。肾阳乃“命门之火”，为人体阳气根本，可温养脏腑，促进精血津液化生；肾阳虚弱，脏腑气衰，脏腑失于温煦，则易感外邪。卫气属阳，生于水谷，源于脾胃，出于脉外，具有温养内外、护卫肌表、抗御外邪、滋养腠理等作用，卫气虚则不能固表，皮肤腠理疏松，易受外邪而致病，常见自汗、恶风等症状。《灵枢•邪客》“地有泉脉，人有卫气”，卫气出于下焦，根源于肾，肾阳不足常致卫气虚而卫外失固，卫气之虚实因肾中火弱[3]。本案患者有肾病综合征病史，面色微黄、恶风怕冷、易外感、腰酸、体倦、舌体胖大、舌质淡、脉细弱均为一派阳虚表现，肺为五脏华盖、主皮毛，阳虚卫表不固则风邪犯肺，故发皮疹，温阳固表方为正治。第二，血虚受风、营卫不和。血液是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，营气是血液的组成部分，《灵枢•营卫生会》“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”阐述了营气化生血液的功能，营血的濡养作用可从面色、肌肉、皮肤、毛发等反映出来，营血不足者，面色不华或萎黄，肌肤干燥，肢体或肢端麻木，女子月经量少、愆期，皮损处可有麻木或微痒，皮色淡而不鲜，时隐时现，或血虚生风生燥，瘙痒无度。又患者长期贫血，营血亏虚，加之阳虚，正气不足，表虚不固，血虚生风，使营卫不和，气血不利而发疹。遵“治风先治血，血行风自灭”，治当滋阴养血、疏风止痒。

总之，本案基本治法为温阳固表、养血祛风，方取陈老自拟抗过敏汤合李可乌蛇荣皮汤加减。方中麻黄、细辛、白附片温肾阳、散久寒，玉屏风益气固表，四物汤＋定风丹（何首乌、蒺藜）养血祛风，乌梢蛇主大风益肌肤，炙甘草调和诸药。临床上，陈老自拟抗过敏汤还广泛用于以阳虚于内、经络受寒为病机的其他病症，如过敏性鼻炎。

2 体会

《素问•五常政大论篇》云：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”徐灵胎曰：“天下有此一病，而治此则效，治彼则不效，何也？以病同而人异也，盖体气有强弱，性质有阴阳，生长有南北，年龄有老少，心境有忧乐之异，天时有寒暖之别，则受病之浅深各不同，若一概施治，则利害相反，故医者必审其种种不同，而后轻重缓急，大小先后之法，因之而定矣。”可见，自“同病异治”理论提出，后世医家不断临床体悟，使其得到进一步完善。“同病异治”的关键是证异治异，证是指导治疗的核心思想；整体观念是同病异治的思想基础，审证求因是同病异治的重要环节，治病求本是同病异治的根本原则。

荨麻疹是皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种以皮肤上出现瘙痒性风团、发无定处、发病迅速、消退亦迅速、退后不留痕迹为特征的过敏性皮肤病。西医认为其主要与变态反应有关，治疗以抗组胺药、非特异性抗过敏制剂或糖皮质激素类等为主，短期内有效，但停药后易复发，不良反应大，有依赖性，且远期疗效不理想，不适宜长期反复使用。荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴。急性发作主要是营卫失和，风邪夹杂寒、热、湿邪入于腠理，搏于卫分，或饮食不当，脾胃滞热，复感风寒，内外合邪而发病；慢性期多为平素体弱，营血不足，血虚生风，或血分伏热，感受外风而引发。此外，荨麻疹也与患者体质关系密切[4]。案例1患者素为痰湿体质，感受风寒邪气后入里化热夹湿而急性发病，故方拟麻黄连翘赤小豆汤为基础以清解湿热，发汗解表而愈；案例2患者乃阳虚血虚体质，卫表不固，血虚生风，荨麻疹缠绵反复，故以抗过敏汤合乌蛇荣皮汤而告捷。总之，临证宜灵活多变，“有是证用是药”，方能取得满意疗效。

[1] 邱明义,李小慧,石拓,等.麻黄连翘赤小豆汤血清对肥大细胞脱颗粒、组胺生成的影响[J].中药药理与临床,2003,23(5)：3-4.

[2] 韩兆丰,朱丹,傅彦君,等.麻黄连翘赤小豆汤及其加减方止痒作用的实验研究[J].辽宁中医杂志,1996,23(1)：44-45.

[3] 郑宇东.“论卫气出于肾”[J].河南中医药学刊,1999,14(4)：3-5.

[4] 张剑,邓永琼,杨茜,等.慢性荨麻疹的发病与中医体质相关性研究[J].山东中医杂志,2012,31(8)：549-550.

Syndrome Differentiation and Treatment of Urticaria Based on Theory of “Treating the Same Disease with Different Methods”

FENG Bei1, Instructor: CHEN Xuezhong2

“Treating the same disease with different methods” is one of the important principles of TCM therapeutics. Under the guidance of “treating the same disease with different methods”, this article introduced two medical cases of urticaria through the methods of “cleaning heat and removing dampness, sweating and releasing the exterior”, “warming yang and consolidating the exterior, nourishing blood and eliminating wind”, reflecting the characteristics of individualized TCM treatment.

urticaria; treating the same disease with different methods

R272.975.824

A

1005-5304(2020)10-0126-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904014

陈学忠，E-mail：sccd865@sina.com

（2019-04-01）

（2020-03-13；编辑：梅智胜）