慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性现状及其影响因素研究

申文佳，杨巧芳

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现及终末阶段，发病率、再住院率及病死率均较高，且医疗费用昂贵，现已成为全球性的公共卫生问题［1］。研究表明，限钠饮食可减少患者体液潴留，减轻组织水肿，并减少心室壁压力［2］，还可减轻患者临床症状，改善预后［3-4］。因此，限钠饮食是慢性心力衰竭患者非药物治疗的重要环节。钠摄入过量导致的容量高负荷是慢性心力衰竭患者再入院的最常见原因［5］。心力衰竭管理指南均推荐心力衰竭患者应遵循限钠饮食［6-7］，但患者依从性并不乐观。国外研究表明，慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性较差，且患者出院后依从性更差［8-9］。目前国内关于慢性心力衰竭患者限钠饮食的研究较少。本研究调查慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性，并分析其影响因素，以制定个性化的干预措施来改善患者限钠饮食的态度和行为，帮助患者控制钠摄入量，减轻身体负担，降低再入院率，最终达到提高患者生活质量、改善患者预后的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年5—10月在阜外华中心血管病医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院心内科收治的慢性心力衰竭患者240例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］中的慢性心力衰竭诊断标准。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ～Ⅳ级；（3）病程≥1个月，且病情稳定；（4）有基本的沟通交流能力。排除标准：（1）合并恶性肿瘤或其他严重器官功能障碍者；（2）有认知障碍或精神疾病病史者。所有患者中，男125例，女115例；年龄29～86岁，平均年龄（61.1±13.7）岁。本研究经郑州大学生命科学伦理委员会审核批准，且患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 采用研究者自行设计的一般资料调查表调查患者性别、年龄、文化程度、有无配偶、工作状况、居住地区、人均月收入、病因（包括冠心病、心律失常、心肌病、先天性心脏病、心肌炎及其他）、医疗费用支付方式（包括医保、自费）、病程、NYHA分级、左心室射血分数、合并症严重程度（采用Charlson合并症指数评价患者合并症严重程度［10］）。

1.2.2 医院焦虑抑郁自评量表（HADS） HADS由ZIGMOND等［11］于1983年编制而成，常用于住院患者焦虑、抑郁情绪的筛查。该量表包括焦虑、抑郁2个维度共14个条目。焦虑、抑郁评分0～7分表明无焦虑或抑郁，8～10分表明焦虑或抑郁可疑，11～21分表明肯定存在焦虑或抑郁。叶维菲等［12］将HADS进行汉化，其中焦虑量表的Cronbach's α系数为0.92，抑郁量表的Cronbach's α系数为0.84，表明该量表信度较好。

1.2.3 社会支持评定量表（SSRS） SSRS由肖水源［13］于1986年编制而成，该量表包括客观支持、主观支持、对支持的利用度3个维度共10个条目，满分12～62分，得分越高表明患者的社会支持水平越高。

1.2.4 限钠饮食问卷（DSRQ） DSRQ是由BENTLEY等［14］于2009年编制而成，常用于测评心力衰竭患者限钠饮食依从性的态度和行为。陈媛媛等［15］于2018年将DSRQ进行汉化，中文版DSRQ包括两个部分，第一部分共11个条目，用于评估心力衰竭患者遵循限钠饮食的现状，不计分；第二部分包括态度和主观规范、知觉行为控制、认知3个维度共16个条目，评分范围为16～80分，得分越高表明患者遵从限钠饮食的态度和行为越好，即依从性越好。中文版DSRQ总Cronbach's α系数为0.923，态度和主观规范、知觉行为控制及认知3个维度的Cronbach's α系数分别为0.853、0.919、0.779，内容效度为0.926，表明该问卷信效度较好。

1.3 观察指标 比较不同临床资料及有无焦虑、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ评分。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1双人录入数据，采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；慢性心力衰竭患者SSRS评分与DSRQ评分的相关性采用Pearson相关分析；采用多元线性逐步回归模型分析慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床资料及有无焦虑、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ评分比较 共发放问卷260份，回收有效问卷240份，有效问卷回收率为92.31%。不同性别、文化程度、工作状况、人均月收入、病程、NYHA分级、左心室射血分数、合并症严重程度及有无配偶、抑郁患者DSRQ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、居住地区、病因、医疗费用支付方式及是否焦虑患者DSRQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 慢性心力衰竭患者SSRS评分及DSRQ评分及其相关性分析 慢性心力衰竭患者SSRS总分为（34.6±4.2）分，其中客观支持、主观支持、对支持的利用度得分分别为（7.0±1.9）、（20.0±1.9）、（7.5±1.4）分；DSRQ总分为（51.6±9.7）分，其中态度和主观规范、知觉行为控制、认知得分分别为（22.5±4.0）、（19.4±4.9）、（9.8±2.5）分。Pearson相关分析结果显示，慢性心力衰竭患者SSRS总分及客观支持、主观支持和对支持的利用度得分与DSRQ总分均呈正相关（r值分别为0.667、0.309、0.644、0.687，P值均＜0.001）。

2.3 多因素分析 以表1中有统计学差异的指标、SSRS总分及各维度得分为自变量，DSRQ评分为因变量（变量赋值见表2）进行多元线性逐步回归分析，结果显示，文化程度、人均月收入、NYHA分级、抑郁、SSRS总分及对支持的利用度得分与慢性心力衰竭患者DSRQ评分独立相关（P＜0.05，见表3）。方程的决定系数（R2）=0.661，可解释慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性总变异的66.1%。拟合方程：Y=22.851+0.961X1（文化程度）-0.635X2（人均月收入）-1.251X3（NYHA分级）-1.928X4（抑郁）+0.419X5（主观支持得分）+1.169X6（对支持的利用度得分），本模型的拟合方程有统计学意义（F=36.929，P＜0.001）。

3 讨论

本研究结果显示，慢性心力衰竭患者DSRQ总分为（51.6±9.7）分，处于中低等水平，与既往研究结果一致［8-9］，表明慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性不容乐观，多数患者并未达到指南和专家共识所推荐的低钠饮食，限钠饮食依从性仍有待进一步提高。本研究患者态度和主观规范得分最高，知觉行为控制得分最低，与既往研究结果基本一致［15-16］，表明慢性心力衰竭患者对限钠饮食的态度较积极，即使多数患者并不知道低钠饮食可减轻水肿、改善呼吸状态，但普遍赞同遵循低钠饮食是有益的观念；但患者限钠饮食行为较差，多数患者认为低钠食物的口味不好，导致其没有毅力去改变饮食习惯，提示医护人员应特别关注慢性心力衰竭患者限钠饮食的依从性，积极开展饮食教育活动，强调限钠饮食的重要性，多指导并鼓励患者选择低钠食物，促使其逐渐养成健康的饮食习惯。

本研究结果显示，患者文化程度越高，限钠饮食依从性越好，与RONG等［17］研究结果一致，分析原因如下：文化程度较高的患者通常具有较好的学习能力和理解能力，可通过书籍或网络等途径主动获取疾病相关知识，且可与医护人员无障碍沟通，更易理解和采纳医护人员的建议；而文化程度较低的患者医学知识缺乏，对限钠饮食的作用机制并不完全了解。此外，本研究结果显示，人均月收入较低的患者限钠饮食依从性较好，与既往研究结果一致［18-19］，分析原因为：生活水平较低的患者可能会考虑长期服用药物、反复住院治疗等会增加经济负担，因此患者会严格遵循医护人员的建议，食用低钠食物，养成健康的饮食习惯。可见，慢性心力衰竭患者饮食管理教育更需关注文化程度较低、人均月收入较高的患者，尽可能早地进行限钠饮食教育，避免患者出现水肿、容量负荷过重等情况。

表1 不同临床资料及有无焦虑、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of DSRQ score in chronic heart failure patients with different clinical data，anxiety and depression

表1 不同临床资料及有无焦虑、抑郁的慢性心力衰竭患者DSRQ评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of DSRQ score in chronic heart failure patients with different clinical data，anxiety and depression

注：a为t值；DSRQ=限钠饮食问卷，NYHA=纽约心脏病协会

临床资料 例数 DSRQ评分 F（t）值 P值性别 2.611a 0.009男125 48.5±9.9女115 51.8±9.5年龄（岁） 1.710 0.183 18～44 29 52.2±9.4 45～59 90 51.7±10.9≥60 121 47.7±3.4文化程度11.208 ＜0.001小学及以下 71 48.3±9.4初中 84 49.9±7.4高中或中专 50 50.9±9.2大专或本科及以上 35 57.6±9.8配偶4.872a ＜0.001有156 54.6±9.9无84 48.4±8.4工作状况 -2.957a 0.003在职 66 48.7±9.4不在职 174 52.8±9.6居住地区0.951a 0.343城市 102 52.2±11.1农村 138 51.0±8.0人均月收入（元） 6.663 0.002＜1 000 41 54.0±8.4 1 000～3 000 120 53.7±9.5＞3 000 79 49.4±10.1病因1.961 0.085冠心病 101 53.5±9.8心律失常 52 55.8±7.1心肌病 40 52.3±7.9先天性心脏病 16 49.7±7.7心肌炎 5 50.7±8.6其他 26 55.9±8.4医疗费用支付方式 -0.459a 0.646医保 207 51.5±9.9自费 33 52.4±8.5病程（月） 17.320 ＜0.001＜12 148 44.6±8.1 12～36 50 52.3±9.1＞36 42 55.5±9.8 NYHA分级 18.331 ＜0.001Ⅱ级 56 55.5±6.9Ⅲ级 130 52.6±9.5Ⅳ级 54 45.4±10.0左心室射血分数（%） -10.535a＜0.001≤40 121 46.1±7.5＞40 119 57.0±8.5合并症严重程度 24.031 ＜0.001轻度 67 46.5±7.5中度 72 53.5±10.4重度 101 55.5±8.8焦虑0.231a 0.817无100 51.5±12.3有140 51.8±7.4抑郁7.135a ＜0.001无123 55.6±9.4有117 47.5±8.1

表2 慢性心力衰竭患者DSRQ评分影响因素的变量赋值Table 2 Variable value of influencing factors of DSRQ score in patients with chronic heart failure

表3 慢性心力衰竭患者DSRQ评分影响因素的多元线性逐步回归分析Table 3 Multiple linear stepwise regression analysis of influencing factors on DSRQ score in patients with chronic heart failure

本研究结果显示，慢性心力衰竭患者心功能越差，限钠饮食依从性越差，与WU等［20］研究结果相似。分析原因为：患者心功能越差提示疾病越严重，导致其生理和心理均受到较大创伤，较难有毅力改变饮食习惯，因而限钠饮食依从性较差。患者钠摄入量较多会引起体液潴留，加重心脏负荷，进而导致心功能变差，如此恶性循环，可加重患者心力衰竭［20］。因此，对于心功能较差的慢性心力衰竭患者，医护人员和照护者应给予更多的关怀和照顾，医护人员需及时督促患者严格遵循低钠饮食，限制钠摄入量，指导患者识别心力衰竭加重症状，每日监测体质量。

本研究结果还显示，社会支持是慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性的影响因素，与国外研究结果一致［21］。良好的社会支持，一方面可为患者提供经济支持，为患者获取疾病相关知识、技能及医疗服务提供经济基础；另一方面为处于患病应激状态下的患者提供缓冲保护，对维持患者积极的情绪体验具有重要意义［22］。社会支持是机体康复的重要资源，医护人员应了解和重视患者的社会支持状况，充分调动患者社会支持资源（如配偶、亲朋好友、工作单位等），情感上的支持与物质上的支持同等重要，要使患者主观上感受到受尊重、被支持、被理解。《心力衰竭临床实践指南》［23］强调了健康教育对家庭成员的重要性，建议家庭成员应掌握疾病相关知识、技能及解决问题的能力，有助于患者积极坚持治疗。因此，医护人员对慢性心力衰竭患者进行健康教育时应鼓励家属积极参与，以保证患者获得较高质量的社会支持。本研究结果显示，抑郁是慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性的影响因素，与既往研究结果相似［24］。因此，医护人员应筛选出抑郁患者，并及时给予有效的心理护理，以提高其限钠饮食依从性。

综上所述，慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性不容乐观，有待改善，而文化程度、人均月收入、NYHA分级、抑郁及社会支持水平是慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性的影响因素，提示医护人员可根据患者的人口学特征和疾病特征采取有针对性、个性化的干预措施，以改善患者限钠饮食的态度和行为，帮助患者控制钠摄入量，减轻身体负担，降低再入院率，最终达到提高患者生活质量、改善患者预后的目的；但本研究存在一定局限性：慢性心力衰竭患者限钠饮食依从性的影响因素较多且复杂，而本研究纳入样本量较小，因此还需开展大规模、多中心的随机抽样纵向研究，并采用中介效应分析、结构方程模型等高级统计学方法探讨各变量之间的因果关系。

志谢：感谢河南省人民医院、郑州大学第一附属医院心内科给予的支持和帮助。

作者贡献：申文佳进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据收集、整理、分析及结果的分析与解释，并负责撰写论文；杨巧芳进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。