健康居住小区评价体系构建探析——基于城市规划与公共健康的结合视角

张雨洋 刘宁睿 龙瀛

世界卫生组织（World Health Organization,WHO）在2008年提出，人类健康状况的社会决定因素包括“个体出生、成长、学习、工作和老年的生活状况（condition）”[1]。在中国，和学校、工作场所一样，居住小区①是承载居民日常生活最重要的空间，是人类一生中所处时间最长的场所之一。其区位和空间品质可以决定居民所享受的教育、医疗资源的品质，服务、商业、工作和交通的条件；同样也可决定居民在噪声、犯罪、污染等多种其他有害因素中的暴露程度。在对抗新冠肺炎（COVID-19）疫情的过程中，居住小区作为病例通报的基本空间单元，在媒体报道中出现的频率仅低于医院；同时在居家隔离的过程中，处于封闭之中的居住小区是居民仅有的较为安全的活动空间，其所能提供的服务水平决定居家生活的状态与品质。由此可见，在某种程度上来说，居住小区对居民的健康状况具有决定性的作用。

当下，中国居住小区面临老旧改造、现有维护与未来新建三大重要任务：1）在面积超过10 hm2的居住社区层面，2020年9月1日施行《健康社区评价标准》；针对居住小区内的住宅建筑已有专门的《健康住宅评价标准》[2]；对于住宅建筑外，居住小区内的空间，标准条例主要有《城市居住区规划设计标准》[3]、《城市旧居住区综合改造技术标准》[4]、《智慧城市建筑及居住区综合服务平台通用技术要求》[5]。由此可见，现阶段并没有针对覆盖所有居住小区的健康评价标准。因此，在“健康中国2030”的大目标背景下，为提升我国居民的健康水平与预期寿命，急需构建更加细致的居住小区健康评价标准，确定居住小区内的健康影响因素，用以指导居住小区向健康化的方向发展。

在国际学术界，公共健康学科已经积累了大量审视居住社区（neighborhood）环境因素对居民健康结局的影响的研究[6-16]，城市规划学科须结合中国实际情况具体考虑如何参考借鉴这些研究，并为我国所用。这些研究各有侧重，包括：特定的环境（建成环境），某种健康行为或健康结局（体育运动、肥胖、睡眠），特定的地理环境（美国），特定的人群（老年人、儿童），特定的时期（2000—2010年）。值得注意的是，国外的研究中，居住社区（neighborhood）通常使用行政区为边界，例如人口普查区（census tract）等。对于我国而言，居住小区是城市中最常见的居住形式，通常为相对封闭的区域，且具有明确的边界；空间相邻的2个居住小区在建成环境等方面可能存在巨大差异，因此在借鉴国外经验的同时也应注重考虑我国居住小区的独特性。

本研究旨在建立适合中国的健康居住小区评价体系，为中国居住小区健康化发展迈出关键的一步。首先，为全方位选择指标，提出框架性的健康居住小区评价指标选取原则；其次，提出健康居住小区初步评价维度，重要指标及其测度方式，并综述国外高水平论文，列举指标与健康结局间的证据，以证明其有效性与重要性；最后，结合城市发展面临的机会与挑战，对城市居住小区的健康评价与发展进行展望。

1 健康居住小区评价指标选取原则

居住小区对居民健康的影响纷繁浩杂，潜在的影响因素存在于多类型环境与多种尺度之中（图1）。为构建开放性的健康居住小区评价体系，笔者在本节提出健康居住小区评价指标的选取原则，以便加深读者对于指标选取的理解。

1.1 基于人本视角选取健康居住小区评价指标

居住小区的规划、设计与改造是城市规划学科的传统研究领域，学科主要的研究对象为城市实体空间（建成环境），但针对居住小区的健康评价指标选择必须从“人本视角”而非“空间视角”出发。

5D[18]（density, diversity, design, distance to transit, destination accessibility）是研究建成环境的常用理论。基于5D理论的建成环境研究已经积累了部分健康影响因素，例如高可步行性和丰富的绿色空间可以提升居民社会参与和积极出行的概率。但基于5D理论的评价仍局限在空间层面，容易忽略日常生活中与人本相关，但与空间关系较弱的因素。同时，除建成环境外，健康风险因素同样存在于自然环境、社会环境等其他诸多环境之中；从更加细致的个体角度来说，健康风险因素还存在于民族、家族遗传病史、家庭生活习惯、家庭饮食习惯、家庭经济状况等诸多方面[16]。

1 居住小区健康影响因素图谱[17]Map of impact factors for healthy neighborhood[17]

1.2 以健康传导过程为导向选取健康居住小区评价指标

居住小区内的部分建成环境或自然环境并非影响小区居民健康水平的直接因素，而是以间接传导、长期潜在的方式，通过生活、出行、就医等影响居民健康。因此，明确居住小区健康风险因素与居民健康结局间的传导关系可以帮助我们更合理地选择指标，理解风险因素对居民健康的影响。总体来说，居民在小区日常生活中与健康联系的相关维度包括以下3点（表1）。

1）疾病预防与慢性疾病维护。日常体育锻炼是建成环境影响慢性病的关键机制，近年来的社会变化极大地减少了人们对体育锻炼的需求。小区中的很多要素都可以促进居民外出活动，如较高的可步行性可以提升居民步行出行的概率；充足的体育活动空间、绿地可以提升居民运动的频率，降低肥胖的概率与心理压力。居民通过合理的运动频率与健康的饮食，可提升自身身体机能，将血糖、血脂、血压等重要指标保持在健康的范围内，从而达到预防疾病的目的。在此基础上，具有良好的基础医疗资源可以使患有慢性病（糖尿病、冠心病等）的居民更好地维持与控制病情。

表1 居住小区环境与居民健康结果间的潜在传导过程Tab. 1 Potential pathways between neighborhood environment and residents’ health outcomes

表2 健康居住小区评价尺度及相应内容Tab. 2 Evaluation scale and content of health neighborhood

2 居住小区要素与居民健康之间的关系Relationship between neighborhood factors and health

2）突发伤害的概率。小区内坑洼的路面、无人管理的流浪动物、夜晚光照不充足的街道都有可能使居民在日常出行中承受较高的肢体受伤风险。小区内停车管理混乱，人车混行严重；小区周边街道具有较高的交通流量，缺乏必要的交通管理和指示标志都会使居民暴露在高交通流量的道路中，增加交通事故的风险。

3）突发致命疾病的救治。居民在突发高死亡率疾病（心肌梗死、脑卒中等）时如果未能得到及时有效的救治，将面临较高的死亡率或致残率。高致死疾病通常对接受治疗的时效性要求较高，居民在发病初期接受有效的医疗救治可以最大限度地挽救生命。因此，除个人的健康保健意识与医疗常识外，便捷的交通和邻近的高水平医疗条件可以保证具备救治能力的救护车在最短的时间内到达居住小区，提升居民的重病存活率。

1.3 多尺度选取健康居住小区评价指标

健康居住小区的评价对象从空间角度来看是一个具有边界的区域，传统的评价方式中，城市规划学科仅重视居住小区内部或小区边界临街的区域。但居住小区是城市空间的重要组成部分，对其健康适宜性的评价应从更大的尺度入手，甚至应将城市囊括其中（表2）。

对于城市尺度来说，健康影响因素应重点以距离方式进行测度，关注对居民健康影响较大且小区内及周边可能不存在的重要资源，例如急救中心、具有胸痛中心的医院、三甲医院、大型公园等。重要医疗资源决定居民在突发心脑血管等高死亡率疾病时是否能够得到有效救治；大型公园决定居民长时段体育活动的机会和频率。

对于小区自身及其周边步行可达尺度（通常为500 m范围）来说，重要因素的数量及是否存在同样关键，因此可以用密度（测度高数量因素）和距离（测度低数量因素）方式测度相关因素。例如，小区与周边大型超市的距离及周边便利店的分布密度会决定居民的基本生活是否得到充足保障；快餐店、烟酒店的分布密度会决定居民日常生活饮食的健康程度和在尼古丁、酒精环境下的暴露程度；小区周边是否存在变电站等对人体具有一定危害风险的设施及与其的距离会决定居民受到身体伤害的概率。

另一个值得重点说明的是，同国外相比，居住小区的封闭性是国内居住形式最重要的特征与差异，明确的空间边界使相邻的小区之间也可能存在内部环境上的极大差距。因此，中国居住小区健康性评价指标应重视小区内外的区别，部分指标对小区内外测度要素、测度方法的差别要有明确的说明。

2 健康居住小区评价维度、指标及其证据

依据指标选取原则，从人本视角出发选择覆盖所有与居民日常生活相关的环境（物质环境与社会环境），考虑所有健康结局（传染病、慢性病、急性病、突发伤害）的传导过程，将居住小区与健康间复杂且多元的关系归纳于5个维度②，分别是：建成环境、服务与商业环境、自然环境、社会环境、安全属性（图2）。5个维度几乎能够覆盖小区与居民健康间所有可能的联系方面；同时该分类方式的优点在于各维度间相关性较低、维度内各指标相关性较高，便于精准识别小区在健康适宜性方面存在的问题。

笔者在这5个维度下构建健康居住小区评价指标（表3）。通过梳理国际学术界公共健康学科高水平期刊③中的文献，根据文献反推、完善指标，并得到评价指标与健康结局间联系的证据（表4）。

2.1 建成环境属性

建成环境是人类建造或设计的场所的总和，其对健康的影响较多集中在土地利用方式及建筑布局方面，例如较高的用地混合度、设施多样性等带来的街道可步行性可能会提升居民步行出行的概率，从而降低肥胖、糖尿病、心血管疾病的风险[22,29]。小区内部及周边绿地的密度与小区到最近公园的距离是需要考虑的另一个重要方面，绿色空间为居民提供散步、跑步、骑行等体育运动的空间，同时也能降低居民的全因死亡率和心血管疾病、糖尿病的发病率[19-20,22]。此外，以往的研究中常被忽略的小区内部及其周边的空间品质问题、空间严重失序问题可能会对居民的运动意愿和心理健康产生影响[26,28]。

表3 居住小区健康评价指标Tab. 3 Evaluation indicators for healthy neighborhoods

表4 居住小区健康评价指标及其证据Tab. 4 Indicators for healthy neighborhood evaluation and their evidence

续表

2.2 服务与商业环境

服务与商业环境评价的是居民日常生活的基本需要能否得到满足，包括交通出行、食物及基础就医环境3个方面。该维度主要以设施为中介评价服务水平，以数量、密度测度交通出行的便利程度、食物环境的供给水平，通过距离方式测度医疗设施的可达性以评价医疗服务水平。交通层面的指标决定居民出行的便捷程度，间接影响出行意愿；在食物设施可达性层面，瓜果、蔬菜、鱼禽类白肉等食物的高可得性会增强居民的营养摄入；良好的基础就医环境有利于慢性病患者（高血压、糖尿病等）获得控制自身病情的药物，控制病情的恶化[30,33]。

2.3 自然环境属性

与人类建造的建成环境相对的是自然环境。自然环境对居民个体健康的危害主要体现在2个方面：环境污染和突发自然灾害。环境污染涉及空气污染、噪声污染、土壤污染、水污染等，表征自然环境污染暴露水平的数据较难获得或受限于精度不高的测量条件，可以进一步分为直接测量与间接测量2类指标。直接测量的指标包括大气主要污染物的浓度水平、噪声水平、土壤是否污染、地表水体是否污染等；间接测量指的是将小区与相关污染源的距离作为评价环境危害的指标，例如距离机场、铁路、主干道的距离。自然环境污染对人体健康的影响通常是缓慢的，例如长期暴露于高噪声环境中会导致居民有较为严重的心血管疾病[44]；空气污染会伤害呼吸道，引发肺癌、心血管疾病等[42]。在自然灾害方面，突发地震、泥石流、洪水等会让人受到较为严重甚至是致命的肢体伤害。

2.4 社会环境属性

在物质空间之外，社会环境同样会影响居民健康。社会环境维度主要考虑了人口社会构成、人口密度、社区信任与凝聚力、烟酒零售店可达性这4个方面。人口社会构成指的是小区内居住隔离、居住融合的程度，可通过小区内收入水平、受教育水平等分布情况体现，研究发现，人口构成主要对死亡率、不良妊娠结局、低出生体重等产生健康影响[58-60]。人口密度过高会带来精神分裂症等疾病[62]。最后，烟酒零售店的可达性会影响小区居民吸烟、饮酒的频率，从而进一步造成心血管疾病等不良健康结局[63-64]。

2.5 安全属性

以上4个维度主要涉及与传染病、慢性病、急性病相关的影响因素，健康结局的另一个重要方面在于突发伤害（injury），与之相关的指标主要包含在安全维度内。小区安全主要考虑物理因素、交通因素及社会因素3个层面，体现为对居民身体安全和心理安全2方面产生影响。物理因素包括照明、流浪动物管理不善以致扑咬生人[66]、未受保护的危险区域等。交通因素主要包括小区周边街道的交叉口设计、交通流量、交通管理，小区内是否施行人车分流等带来的交通安全问题[61,68-70]。社会因素主要包括高犯罪率、高暴力率等，这些因素通过使小区居民长期承受心理压力与恐惧而影响个体健康水平[71]。

3 健康居住小区发展与评价展望

3.1 完善与应用健康居住小区评价体系

本研究核心为健康居住小区评级体系的构建，为便于未来有更多的专家学者认识到居住小区在居民健康方面的决定性作用，从而有更多研究者提出更加全面、合理的指标，笔者同样着重介绍指标的选取原则，以期能够起到“抛砖引玉”的作用。除指标体系完善发展以外，未来应结合中国实际情况进行实证研究，补充居住小区健康影响因素的具体传导机理及更多潜在的健康结局，以科学化、精细化为目标完善评价体系。

同时，可同步进行覆盖全国或重要城市的现有居住小区的健康评价工作，以定量的方式全方位评价中国居住小区的健康适宜性。以城市或城市行政区为基本单元诊断出居住小区在健康方面普遍存在的问题，将其作为健康居住小区优先改造或重点关注的方面，从城市布局调整与小区环境更新改造2个方面提出具体策略。

3.2 加强新技术的建设与应用促进健康居住小区发展

随着5G和万物互联时代的到来，未来城市中将遍布穿戴式设备（个体层面）和移动及固定的传感器（城市层面）。笔者倡导从人本角度评价健康居住小区，选取指标时关注居民在小区内外与不同影响维度间的接触程度及表现，部分数据在现阶段可能存在较难获取的情况。在居住小区空间内合理布置这些新设备，可以产生多样性、高精细度、高时空分辨率的数据，以供更加精准地量化指标。因此，未来应重视新设备、新技术的布局与应用，利用其反馈的数据，实质性地支持健康居住小区的评价、建设与发展。

3.3 在健康居住小区发展中加入对城市新变化的思考

我们正处于第四次工业革命的开端，互联网的发展与各种颠覆性技术的出现使我们要重新思考其对整个建成环境乃至城市的影响。在对抗新冠肺炎疫情过程中，为应对居家隔离的现实情况，传统餐饮企业依托互联网平台主营外卖业务；大型超市行业开发自己的手机应用程序为居民提供送货上门的服务；居家隔离的居民使用各种设备实现居家办公。这些新服务与新的生活方式使人在居住小区内所处的时间越来越长，关注其对居民健康产生的影响并积极应对，也是健康居住小区发展应重点考虑的内容。

4 结论

笔者首先结合城市规划与公共健康视角，针对中国城市最重要的居住形式——居住小区提出符合中国特色的健康评价指标选取原则：1）居住小区的健康适宜性评价需要突破城市规划传统空间视角下的5D理论，基于人本视角从与居民日常密切相关的所有环境中选取指标；2）需要重视居住小区与居民健康结局间的间接传导过程，从慢性疾病预防与维持、突发伤害、疾病救治等负面健康结局反推出居住小区的测度指标；3）在认识到居住小区内外有别的基础上突破居住小区尺度限制，关注居住小区周边步行尺度甚至是城市尺度中影响居民健康的设施与资源利用。

其次，基于以上评价指标选取原则，将居住小区与健康的复杂关联网络归纳于建成环境、服务与商业环境、自然环境、社会环境与安全属性5个维度之中，共包括33个指标。并基于文献质量审查环节综述国外公共健康学科重要文献，为评价指标体系提供证据支撑，证明指标的有效性与重要性，为未来实证研究提供基础的理论参考与依据。

最后，从“驱动力—评价体系—应用”的逻辑出发，对健康居住小区评价与发展提出展望。评价体系的完善既需要在居住小区内推广传感器、穿戴式设备等新技术来实现数据这一物质驱动力，也需要相关专家学者一道在未来健康居住小区的发展中思考并重点关注当下颠覆性技术与互联网对生活产生的影响，来提升理念的驱动力。而评价体系的重要意义在于，它既提供依据以定量诊断现有居住小区在健康宜居层面出现的问题，进行针对性改造，也能够指导未来居住小区的设计与建造。笔者希望通过构建相对完整、开放的居住小区评价指标体系，使更多相关研究人员、政府领导认识到这一问题的重要性与紧迫性，以促进中国居住小区的健康化发展。

致谢(Acknowlegments)：

感谢英国帝国理工大学（Imperial College London）公共健康学院教授Dr. Majid Ezzati、研究助理Dr. Niloofar Shoari，加拿大麦吉尔大学的流行病学副教授Dr. Jill Baumgartner，以及龙瀛实验室的博士后研究员陈龙、贾紫牧、孟祥凤，研究助理周婷、李派，博士生张恩嘉、侯静轩，硕士生徐婉庭、陈议威、陈婧佳等对本研究第2部分的指标选取提出的宝贵修改意见。

注释(Notes)：

① 官方定义中居住小区是指被城市道路或自然分界线所围合，并与居住人口规模相适应(10 000～15 000人)，建有能满足该区居民基本物质文化生活所需的公共服务设施的居住生活聚居地。为与现有的健康社区评价标准相区分，本研究的研究对象 居住小区泛指具有明确空间边界，相对封闭、独立的住宅群体或住宅区域，没有面积与人口数量的限制。

② 建成环境、服务与商业环境、自然环境隶属于物质环境；物质环境与社会环境主要影响传染病、慢性病、急性病类的健康结局；安全维度主要影响突发伤害类的健康结局。

③ 文中指标证据文献均检索自生物医学论文服务网站PubMed，所选取文献经过质量审查（Quality assessment）环节。该环节标准为：1）文献所在期刊位于医学期刊排名的前20%；2）基于公共健康学科对不同研究证据强弱的定义，选取证据最强的3种研究类型系统综述和荟萃分析（Systematic Review & Meta-analysis）、随机对照试验研究（Randomized Controlled Trial, RCT）、队列研究 （Cohort Study）。基于该审查环节所得到的证据已经得到来自公共健康学科同行的认可，同时所选文献中包含大量来自中国境内的实证研究，最大限度地避免发生国外研究在中国语境不适用的情况。

图表来源(Sources of Figures and Tables)：

图1引自参考文献[17]；图2由作者绘制；表1～4由作者绘制。