城乡医疗卫生服务差距与居民幸福感——基于CGSS2015调查数据的实证分析

缪小林，李 闵

(云南财经大学 a.财政与公共管理学院；b.公共政策研究中心；c.经济学院，昆明 650221)

一、引言

新中国成立70年以来，中国经济规模逐渐扩大，对世界经济增长的贡献大幅提升，但就发展的实际情况来看，随着人民诉求的不断提升，居民对幸福的感知却与国家经济发展水平不相适应。习近平在庆祝改革开放40周年大会上指出：“我们要着力解决人民群众所需所急所盼，让人民共享经济、政治、文化、社会、生态等各方面发展成果，有更多、更直接、更实在的获得感、幸福感、安全感，不断促进人的全面发展、全体人民共同富裕”[1]。

“幸福感”的广泛提出得益于20世纪50年代至60年代生活质量研究和积极心理学运动的推动，但是早在《尚书》中就有关于“幸福”之说。而关于“感”，则代表了个人的感觉、感受，与个人主观的感知水平息息相关。个人幸福的感受源于自身对于生活水平的获得感知、对于安全生活的主观认知和对于公平生活的主观感受。从这个意义上说，为了提高居民的幸福感，提高居民的获得感知、安全感知、公平感知都是实现途径。人民不只要从经济水平的发展中得到物质资本的积累，更应该感受到公共服务的均等与公平，只有这样才能为幸福感的提升打下坚实的基础。近年来，我国地区间公共服务差距随着我国转移支付水平不断提高而日渐缩小，但是地区内部公共服务差距依旧是亟待解决的问题，需要进一步调节城乡公共服务差距对居民产生的影响。为此，本文从城乡公共服务非均等的角度分析其对居民幸福感的影响，基本逻辑如下：第一，基于获得感的范畴，基本公共服务水平提升会明显提高城乡居民的幸福感(赵洁等，2017)[2]；第二，基于公平感的范畴，城乡间公共服务差距的存在会影响居民的幸福感，由于城乡二元结构与城市支出偏向的作用，居民的生活感知易受到城乡公共服务差距的影响，罗泯(2012)[3]强调为了提高居民的幸福感，不仅应缩小地区差异，也应当缩小城乡之间的差距，并且个体的公平感知与社会层面的公平感都对居民幸福感有显著影响。

本文以医疗卫生服务差距为例，区分城市居民和农村居民两个对象进行异质性分析，进行城乡医疗卫生服务差距对居民幸福感影响的理论研究及实证检验。本文的边际贡献在于：理论上借鉴Runciman (1966)[4]针对经济学相对剥夺理论的应用，探索性地研究城乡基本公共服务差距导致的不平等对于居民幸福感的相对剥夺作用，丰富了城乡公共服务视角下以中国经验为例的相对剥夺理论；实证上收集整理了中国人民大学公布的中国综合社会调查(Chinese General Social Survey，简称CGSS)数据库中2015年的年度数据，并匹配来自《中国统计年鉴》的省级层面数据，并在此基础上进行城市人口、农村人口不同对象的实证分析与检验，研究城乡医疗服务差距对城乡居民幸福感的影响，进而探索城乡收入差距在城乡医疗服务差距对居民幸福感影响的中介作用，以丰富城乡公共服务均等化的相关研究。

二、文献综述

本文要探究的问题是：城乡公共服务差距对居民幸福感会有怎样的影响？与这一问题相关的研究主要有以下几个方面的文献。首先关于城乡公共服务差距的相关文献主要集中于城乡公共服务非均等的影响因素、量化研究等方面。其中城乡公共服务差距相关影响因素主要包括：城乡二元户籍制度导致农村居民被排除在城镇公共服务体系之外[5]；城乡公共财政支出结构出现失衡，使得城镇公共投入远超乡村[6]；财政分权体制的倾向性使得地方政府的公共服务供给指标相较于农村更偏向城市，因此这种决策会直接影响城乡基本公共服务的均等[7]。此外，还有文献提出了为了实现城乡公共服务均等化应作出的举措，付宗平(2014)[8]提出要实现各项基本公共服务的有效分类供给，陈娟(2017)[9]指出要统筹户籍制度改革与城市化发展战略，进一步削弱户籍的附加功能，最终缩小城乡差距，推进城乡公共服务均等化。姜晓萍等(2017)[10]提出，应该从中央对地方政府激励机制的改变与实现基本公共服务制度创新两方面缩小城乡间的公共服务差距，从而推进公共服务均等化进程。还有部分学者通过建立评价指标体系来对城乡公共服务进行测度和评价，马晓冬等(2014)[11]在公共服务的卫生、教育、环境、基础设施等发展水平的评价指标体系建立的基础上，综合运用熵值模型、协调度与障碍度模型等对江苏各市的城乡公共服务发展进行了综合评价。韩增林等(2015)[12]选择教育、文化、医疗、基础设施为指标，构建了基本公共服务均等化指数体系，并对省域范围的城乡基本公共服务均等化程度进行了测定。高萍等(2013)[13]利用泰尔指数测算了我国城乡教育、医疗卫生、社会保障等基本公共服务的非均等化程度，并对农村公共产品的政府供给顺序进行了研究。此外，还有部分研究涉及城乡公共服务差距对城乡居民生产生活的影响。李丹等(2019)[14]使用城乡教育差距、城乡医疗卫生差距和城乡社会保障差距等因素，分析了城乡公共服务差距对城乡收入差距的作用机制，说明城乡公共服务差距扩大会对城乡收入差距产生影响。经过文献分析发现，城乡公共服务差距对居民幸福感影响的研究较少，但是我们可以通过以上文献得到启发，研究城乡居民的公平感、获得感的差距，而因为不同区域、不同群体会随着城乡公共服务差距而感知不同(周绍杰等，2015)[15]，这也为本文的城市与居民的感知异质性研究提供借鉴。

本文以城乡医疗卫生服务差距为例，实证分析城乡公共服务差距对居民幸福感的影响，但是就目前关于城乡医疗卫生服务差距的相关研究而言，学术界还处在探索阶段，研究成果相对较少。医疗卫生服务均等化属于一个相对抽象的概念，从部分理论研究可知，城乡基本医疗卫生差距直接影响城乡居民的健康和人力资本的形成(王弟海等，2008)[16]，从而影响居民感知程度，国内外学者大多针对“公平”及“正义”来分析医疗卫生公共服务均等化的问题。而且结合福利经济学相关理论，医疗服务均等化配置应该使得无论地理区位因素如何、经济条件如何的居民，都能享受到同水平的医疗卫生服务(孟庆平等，2011)[17]。由此来看，城乡医疗卫生服务可以代表城乡公共服务差距，来衡量城乡均等化发展对居民生活的影响。

关于已有文献对居民幸福感的相关研究，目前学界较多认为主观幸福感是个体独特的心理状态，是某一个体实现比较符合自己心中理想的生活状态而产生的积极态度与情感，幸福感的研究在个体生理与心理健康中扮演着重要角色。进一步聚焦幸福感的影响因素，学者们的研究角度如下：一是经济条件影响的居民幸福感，绝对收入对居民幸福感会产生显著的影响，而且具有一定的门槛效应(官皓，2010)[18]；另外，通货膨胀带来的物价水平的上升影响居民的经济生活水平，从而对居民幸福感产生剥夺作用(陈刚，2013)[19]，失业也会导致居民幸福感降低(罗楚亮，2006)[20]。二是社会环境影响居民的幸福感，经过幸福经济学研究发现，例如年龄、性别、种族等人的社会属性，以及教育水平、健康状况、宗教信仰、婚姻状况等人口社会学因素也影响着居民的幸福感知；还有相关研究表明居民的生活环境会对居民幸福感产生影响，环境恶化和空气污染等因素通过影响居民的健康水平从而对居民生活产生影响，进而使得居民的幸福感下降(杨继东、章逸然，2014)[21]。三是政府与公共服务对于居民幸福感的影响。政府提供教育、医疗、环保、安全等公共服务，会提高当期居民的消费能力，以提高他们的幸福感(Hessami，2010)[22]；对于农村居民而言，公共服务供给水平的提高和较高的民主发展程度会提高他们的幸福感(臧敦刚等，2016)[23]。但是也有部分学者持相反的观点，他们认为公共服务水平的提高意味着居民税负水平加重，这会成为居民幸福感降低的根源之一(鲁元平、杨芳，2017)[24]。从以上文献可以发现，学术界对幸福感的研究主要从年龄、性别、教育水平、收入能力等个体自身角度，政治因素、公共服务、环境质量等外界影响因素角度来考察，但是关于公共服务对于幸福感的影响还鲜有从城乡公共服务非均等角度进行研究，只有部分文献进行了理论分析(程迪尔等，2019；缪小林等，2020)[25～26]，相关影响机制的实证研究较少。所以在以上文献基础上进一步分析，并回答城乡公共服务差距如何影响居民的幸福感水平，在当前分配不公与居民获得感受不同的现实背景下，就显得非常迫切和重要。

三、实证设计

(一)计量模型设计

基于前文的理论分析，可以使用居民的幸福感程度来衡量人民对美好生活的需求，而幸福感作为一种主观评价指标，会受到人口学、社会学变量和主观因素的影响。同时要研究城乡公共服务差距对居民幸福感的作用，根据所得数据应采取二值Probit模型进行估计，模型设定如下：

Wellbeingi=α+βmeddifferi+γXi+μi

(1)

其中i代表不同个体；Wellbeing为居民幸福感；meddiffer代表城乡医疗卫生公共服务差距；X为控制变量；μi是随机扰动项；α为截距项；β为解释变量的系数；γ为控制变量的系数。

关键变量的度量方式如下：

居民的幸福感(wellbeing)为被解释变量。我们使用2015年度CGSS调查数据库中有关居民幸福感的调查问题：“总的来说，您觉得您的生活是否幸福？”为目标指标，对居民的幸福感进行衡量。其中被解释变量的取值选择二值的形式，因此需要根据CGSS数据库中的问题进行处理，将本问题答案中含有“不幸福”的设置为0，答案中含有“幸福”的设置为1。

城乡公共服务差距(meddiffer)为本文的核心解释变量，在此选取各个省域范围内的城乡居民医疗卫生公共服务差距为例进行研究。因为难以在地方财政支出决算中直接区分城市和农村公共服务支出，且限于指标数据的可得性，借鉴李平等(2014)[27]、缪小林等(2017)[28]的测算思路，采用医疗卫生服务的产出差距度量城乡医疗卫生公共服务差距，将千人卫生机构床位数与千人农村医疗卫生床位数之比作为衡量省级城乡医疗卫生服务差距的指标。此指标的测度范围是2015年的26个省份，由于北京、上海、天津属于城乡界限较难区分的大城市地区，而重庆和西藏存在较多数据缺失，样本不包含上述5个省市及港澳台地区。

此外，城乡收入差距为本文的中介变量。刘吕吉等(2015)[29]研究发现政府卫生支出偏向城市导致城乡收入差距扩大、城乡资源错配。因此本文尝试使用城乡居民收入差距作为中介指标，检验城乡收入差距在城乡医疗服务差距对居民幸福感作用中的影响，这里采取2015年26个省份的城镇居民人均可支配收入与农村居民人均纯收入之比来衡量城乡收入差距。

最后要说明的是，本文从CGSS2015数据库中选取幸福感作为评价指标，但是主观因素会导致个人对幸福生活的评价水平产生差距，因此有必要进行控制变量的选取。根据相关文献的研究，我们对个人特征因素变量以及家庭特征因素变量进行了控制。其中，个人经济社会因素变量包括性别、年龄、宗教信仰、个人上年总收入、身体指数(BMI)。其中，年龄状况是影响个人幸福感的重要变量，不同性别个体也会存在感知差异，是否有信仰等因素也会对居民的生活感知产生一定的影响。另外，控制变量还包括个体的家庭特征变量，包括家庭常住人口与家庭汽车数量。家庭常住人口体现了家庭的规模，同时家庭汽车数量也可作为家庭收入的衡量指标。

(二)数量来源说明与数据预处理

衡量城乡居民医疗卫生服务差距与城乡居民收入差距的原始数据来自《中国统计年鉴》。幸福感和各个控制变量来源于中国综合社会调查(CGSS 2015)微观截面数据。CGSS数据库是由中国人民大学等单位组织的大型抽样调查，覆盖区域可达中国的28个省份(除海南、新疆、西藏、香港、澳门、台湾外)。本文核心变量幸福感，来源于数据库中直接对调查对象的征询问题与相关答案，选取的控制变量(包括个人经济社会因素变量与家庭特征因素变量)也全部来自于该数据库。

CGSS数据库有样本量大、指标多、区域广等优势，其中CGSS2015共提供了10968个总样本，从微观层面对调查对象进行了多方面统计与研究。此次研究主要采取A模块的调查内容与结果，从社会人口属性、健康、迁移、生活方式、社会态度、阶层认同、社会保障等不同问题和结果出发，进行变量选取、预处理、筛选。然而，CGSS数据库同时也存在样本错配、指标缺失、指标异常、样本选择和测度误差等诸多问题。为了尽可能避免样本误差对研究结果产生的不利影响，将CGSS2015样本进行了数据清洗处理。做法如下：第一，剔除一些与研究不符的问题与结果；第二，剔除一些调查结果为“无法回答”的数据；第三，对一些可以进行合并的结果进行合并统一处理；第四，对于原始数据进一步处理，例如从数据库中所得的身高、体重进行身体指数(BMI)的计算。

(三)数据统计描述

通过前文的分析与数据的处理最终得到4072个观测值，统计结果如表1所示。根据表1中主要变量的描述性统计结果可知，居民幸福感的平均值为0.919，也就是说基于4072个样本的观测值，居民对生活的幸福感评价水平较高。而城乡医疗卫生服务差距的平均值为0.874，说明我国城乡医疗卫生服务存在明显差距。

表1 主要变量的描述性统计结果

四、实证检验与分析

(一)基准模型估计与分析

被解释变量“幸福感”为二值数据，基准回归模型为Probit模型。按照式(1)的模型，使用截面数据通过实证分析，得出宏观层面的城乡医疗卫生公共服务差距对微观数据统计中居民幸福感的影响，结果如表2所示。首先采用OLS方法进行分析，结果如第(1)列所示，然后第(2)与第(3)列是使用Probit模型进行的分析，且第(3)列进行了稳健型Probit模型的回归。各列的结果均可以显示医疗卫生服务差距对幸福感的影响系数显著为负值，也就是说城乡医疗卫生服务差距越大居民的幸福感越低。这与我们的认知相符，城乡医疗服务差距越大意味着城乡居民的看病难问题越严重，因为身体不健康等问题带来的不幸福感会加剧，会感觉自己处在不幸福的状态。第(4)列表示使用二值Logit模型进行检验，得出城乡医疗服务差距对于幸福感的影响也是显著为负，与前文所得结果相同。最后，为了处理内生性问题，将核心解释变量城乡居民医疗卫生服务差距采取滞后一期的处理方法，将2014年城乡医疗卫生差距作为解释变量，对数据样本进行重复检验，结果如模型5所示，依旧可以看出医疗卫生服务差距对城乡居民的幸福感存在显著抑制作用。同时从表2中可以看出控制变量的显著性也非常高，各种基准回归方法也都达到了预期的效果。上述实证结果有以下启示：随着城乡公共服务差距扩大，居民会因为公共服务差距带来的不公平感、获得感降低而感觉到不幸福，由此可见城乡公共服务差距扩大会影响居民对美好幸福生活的需求。

表2 城乡医疗卫生服务差距对居民幸福感影响：基准回归

(二)分组模型估计与分析

根据部分文献及理论分析可得，不同群体的居民会因为感知到公共服务差距而存在心理差异，从而幸福感知程度不同，接下来为了验证这一异质性，将回答城乡医疗服务差距分别对于城市居民与农村居民的异质性影响。本文根据样本类型的不同，从居住地、户口所在地两个层面对居民样本进行细分，考察城市与农村居民幸福感的异质性问题。结果如表3所示。

首先，加入居民居住地作为异质性分析条件，设定居住地为虚拟变量(居住在城市的样本取1，居住在农村的样本取0)。结果如表3中第(1)、(2)列所示，对于居住在农村的居民，会因为城乡医疗公共服务差距的变大而感到幸福指数显著下降，但是对于城市居民得到的结果并不显著。说明相较于城市居民，城乡公共服务差距扩大对于农村居民的影响更加明显。为了进一步检验得到的结果，继续选取居民户口所在地的差异性设置虚拟变量，进行异质性分析与评价。其中hukou=0代表农业户口，hukou=1为非农业户口，得出相应的回归结果如表3中第(3)、(4)列所示。估计结果稳健，城乡医疗卫生差距扩大不利于农业户口人口幸福感提升，但对非农业户口人口幸福感影响不显著。并且从表3中第(3)列的计量结果可以看出，农业户口更会因为医疗差距扩大而导致幸福感显著降低。这与我们现实生活中城乡二元结构导致农业户口与非农业户口生活水平产生差距相符合，例如由于户口的不同，会存在居民医疗保险的差距、医疗卫生服务设施的差距、医院条件水平的差距、看病成本的差距等。对比城市居民，农村居民更易面临“看病贵、看病难”问题的影响，城乡医疗公共服务的非均衡与错配都更容易对农村居民产生冲击。

经过异质性分析的实证检验，一方面可以发现城乡医疗卫生服务的公共设施配置、医院设置方面出现不合理分配会导致农村居民不能享受配套的公共医疗服务；另一方面，也说明卫生财政投入及体制建设上存在不平衡的问题。基于以上原因，城乡公共服务差异对于农村居民的不利影响更大，这显著影响了农村居民对生活幸福感的评价。

表3 分组回归结果

表3(续)

(三)拓展性分析：中介效应检验

本部分尝试进行拓展性探索分析，将基于中介效应进行城乡医疗服务差距对居民幸福感的影响机制检验。按照前文理论，我国城乡医疗服务存在差异使城市与农村的人力资本拉大、农业部门的资本向外流出，进而导致了城乡收入差距的持续扩大。同时，城乡经济发展距离的扩大、城乡公共服务支出偏向行为以及国家政策向城市倾斜，导致了城乡社会福利差距逐渐拉大，说明了城乡间的边际经济效应影响了城乡边际社会福利效应。并且根据理论分析可得，城乡收入差距对于居民的幸福感也会产生影响(倪志良等，2016)[30]，所以使用城乡收入差距衡量城乡间经济距离，并将城乡收入差距作为城乡公共服务差距与居民幸福感的中介变量进行检验。

机制分析如下：第一步控制中介变量的影响可以得出城乡医疗卫生服务差距扩大会降低居民的幸福感，也就是前文基准回归模型估计的结论，在此需要说明的是之前选取的控制变量中有个人上年收入，该变量对于城乡收入差距产生相互作用的影响，所以这里将不再设置这一控制变量；第二步以城乡医疗服务差距与城乡收入差距分别作为自变量与因变量，结果如表4第(2)列所示，说明了城乡公共服务差距扩大，显著影响城乡收入差距的扩大；第三步将城乡公共服务差距与城乡收入差距同时作为自变量代入模型，发现城乡医疗服务差距与城乡收入差距均对居民幸福感呈显著的负向影响，也就是说随着城乡医疗服务差距与城乡收入差距扩大，居民幸福感也会降低。通过影响机制的检验，发现城乡公共服务差距不只直接影响了居民的幸福感，还因城乡公共服务差距的扩大导致城乡收入差距扩大，从而降低了居民的幸福感。

表4 中介效应验证结果

表4(续)

为了进一步验证城乡户籍的异质性，对居民户口的异质性进行检验，发现相较于非农业户口，农业户口的中介效应更为显著，说明城乡居民收入差距的中介机制对农业户口的影响更为明显。因为对农业户口居民而言，医疗公共服务差距扩大带来的就医困难、就医消费贵等问题，更容易通过城乡收入差距扩大的中介效应降低居民的幸福感。这也同时证实了农业户口更易感受到城乡公共服务差距扩大带来的居民幸福感降低这一结论。

五、结论与政策启示

(一)研究结论

本文以幸福感的相对剥夺理论为基础，使用CGSS2015的微观数据与2015年26个省份的宏观数据进行匹配，从实证角度分析了城乡公共服务差距对居民幸福感的影响。研究结论如下：第一，城乡间公共服务差距对我国居民幸福感存在削弱效应，城乡公共服务的差距扩大会显著影响城乡居民的幸福感。缩小城乡公共服务差距不仅是实现基本公共服务均等化的重要内容，也与居民对幸福生活的期盼息息相关。第二，从城市居民与农村居民的异质性分析可得，居住地为农村、农业户口居民的幸福感更易受到城乡医疗差距扩大的影响。这意味着随着城乡医疗卫生差距扩大，农村居民很难享受与城市居民平等的医疗待遇，医疗卫生公共服务的可及性、便利性低于城市。第三，从城乡经济受益距离的角度进行拓展性分析，说明了城乡公共服务差距的扩大不仅直接影响了居民的幸福感，还通过扩大城乡收入差距的部分中介作用间接降低了居民的幸福感。

(二)理论启示与政策建议

本文研究结论为进一步实现基本公共服务均等化水平，满足人民对幸福生活的需求这一目标提供了可供参考的经验证据。具体的政策启示为：第一，要强化中央统筹城乡公共服务的战略。要贯彻执行实现基本公共服务均等化、推进城乡一体化发展的相关政策，缩小城乡公共服务差距，推进乡村振兴，提高城市与农村共享发展成果。尤其是着力把握农村居民对公共服务发展的感知水平，提高城乡居民的幸福感。第二，要缩小城乡间的经济距离，调节城乡收入差距。要优化精准扶贫政策体系，根据不同区域农村医疗差异化的成本因素予以完善，因地制宜考虑医疗资金投入问题，提高贫困地区农村居民医疗支付能力和支付意愿。同时也要切实完善医疗发展环境，使基本公共服务的可及性、便利性更好地惠及城乡居民。