椎体移位行后路切开复位固定术后钻头断裂、下腔静脉破裂致失血性休克死亡案1例

【摘要】在法医检案（交通事故损伤）中椎体损伤发生率较高，随着手术治疗的增加，并发症、后遗症的发生率也相继升高。对椎体损伤术后并发症、后遗症的防范、及早发现、原因和机制、治疗方案及后续处理进行研究与分析，其结果对于正确合理解决纠纷、准确判断责任（医院对患者的诊疗行为有无过错及过错程度）、公平公正的处理案件至关重要。

【关键词】医疗过错;司法鉴定;交通事故;钻头断裂;下腔静脉破裂

【中图分类号】R687.3        【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.291

1  案例介绍

1.1简要案情

2017年7月陈某因交通事故致椎体移位，临床行后路切开复位固定术，术中患者血压下降，经抢救无效死亡，2017年11月尸检见下腔静脉破裂，死因为失血性休克。患者家属认为医院诊治行为存在过失，诉至法院。

1.2病历摘要

2017年7月陈某主因车祸致右第6肋骨、左侧第5-11肋骨骨折、L2-3椎体错位等，行后路切开复位内固定术过程中患者血压下降，抢救无效死亡。

1.3法医学鉴定意见

某附属医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错行为与其损害后果（死亡）之间存在因果关系，医疗过错参与度/原因力大小建议拟次要～同等作用为宜。

2  讨论

2.1关于诊断

医方根据被鉴定人主诉、现病史、专科检查以及辅助检查等初步诊断为低血容量休克、腰椎骨折脱位、脊髓损伤等，不违反诊疗常规。

另，脊柱脊髓损伤患者入院后除评估生命体征、体格检查与辅助检查等，进入急诊室后应重新进行脊髓损伤评估;常规拍摄全脊柱 X 线片、CT为宜。

2.2关于治疗

2.2.1手术适应证

脊柱脊髓损伤的手术适应证包括：不能闭合复位或闭合复位困难，估计保守治疗脊柱骨折不易愈合，或易继发脊椎不稳定和畸形;保守治疗不能维持脊柱稳定性;脊髓神经存在压迫等。据此分析，医方选择行“后路切开复位内固定术”的治疗方案不违反诊疗常规。

2.2.2手术时机选择

临床救治一般原则为“先急后缓”、“先重后轻”。被鉴定人于2017年7月19日入院时虽已诊断腰椎骨折移位等，但生命体征尚未稳定，此时应遵循上述救治原则处置。因此，医方在被鉴定人入院当日作出“完善检查，稳定骨折及择期手术”等的治疗原则不违反诊疗常规。

L2以下属于马尾结构，有脑脊液的缓冲作用，即使腰椎完全脱位，并不与神经损伤成正比，预后相对较好。脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，以脊髓神经减压为主要目的，如果患者一般情况可以耐受手术，应尽早手术，以便早期解除脊髓受压;以稳定脊柱为主要目的，手术应在患者病情平稳后进行。

被鉴定人入院时查体示提睾反射、肛门反射存在，双下肢肌力3-级，大小便无明显异常等提示脊髓不全损伤。7月25日病历记载生命体征已经平稳，双下肢可活动、大小便无异常提示脊髓功能，提示脊髓功能尚可时，应争取尽早手术。医方于8月4日行手术治疗，其间隔时间稍有延长。此间若存在其他影响手术的客观因素包括被鉴定人经济方面等，医方亦应载明于病历中，并充分告知尽早手术对于脊髓功能恢复好处。

2.2.3手术方式选择

手术方式选择有脊柱前路、后路、前后路联合三种选择方式。入路选择取决于脊柱损伤特点、脊髓受压迫部位及参考手术者临床手术技能。对截瘫患者，在保证脊柱稳定性的同时，不宜固定过多的脊柱运动单元，保留胸腰段活动范围对瘫痪患者日常生活很重要[1-2]。医方选择后路手术不违反诊疗常规。

2.2.4脊柱手术主要并发症

脊柱手术主要并发症包括术后感染（切口、椎管内、椎间盘等）、脑脊液漏、神经/血管损伤加重、术后神经粘连及疼痛、脊柱骨折畸形愈合或不愈合、术后脊椎不稳定、内固定物断裂等。

关于断裂钻头：骨科手术知情同意书“术中可能出现的意外和并发症”载明：手术器械折断、弯曲、又不能取出而存于体内。医方在术后发现钻头断裂于被鉴定人体内时，应告知患者断裂的原因（如不可避免或钻头质量问题等）同时释明钻头存于体内的利弊，并尊重被鉴定人或其家属选择是否二期取出或不取出的决定。

关于下腔静脉损伤：尸检结果支持下腔静脉损伤。下腔静脉由左、右髂总静脉于第五腰椎体右侧汇合而成，于腹膜后沿主动脉腹段脊柱右前方上升，穿过横膈腔静脉孔至胸腔，注入右心房。下腔静脉破裂是临床危重症，处理有一定难度，及时请会诊明确出血部位，采用手指腹压住患者裂口，采用心耳钳指下夹住受损的下腔静脉壁，缝合和修补;缺损处可采用自体静脉补片进行修复[3]。

本例尸检见断裂钻头位于L3椎体左侧，从解剖部位分析，其不易伤及右侧下腔静脉，故不支持系断裂钻头所致的可能性;尸检示L2/3横向并列移位重叠，X线片示向左移位，从解剖部位及成伤机制分析，亦不易伤及右侧下腔静脉;7月19日转出记录载明：安全转运，注意保护脊柱稳定，不支持转运损害可能;临床实践中，电钻钻穿椎体或术中操作不当可致大血管损伤，结合尸检所见（横纹肌、纤维软骨、骨组织）以及血压变化特点（如术前基本平稳，术中骤降）等特点，考虑下腔静脉损害与手术操作存在因果关系，且被鉴定人死因符合失血性休克。

2.2.5病历书写不规范

如病程記录记载“意识不清”与“查体合作”矛盾;病程记录中肌力、大小便情况等反映脊髓功能的临床表现未予详细描述;“专科查体稳定”表述不规范等;手术记录内容不完善等。

2.2.6患者自身特点

外伤性椎体完全脱位、椎体重叠，病情严重，该类损伤临床很少见，临床实践治疗经验相对较少，客观上存在一定的不确定性。7月26日病程记录记载患者因拖欠费用，影响输液治疗。有案例报道示腹部高能量损伤致下腔静脉损伤的案例。

参考文献：

[1]中华医学会.临床诊疗指南-骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：37-40.

[2]陈浩，曹天生.外伤性下腔静脉破裂7例治疗分析[J].国际医药卫生导报， 2012，18（14）：2052-2053.

[3]叶晓健，袁文 R 脊柱外科聚焦[M]R 北京： 人民军医出版社，2007：415-419.

作者简介：

葛睿（1991-），女，汉族， 内蒙古巴彦淖尔市人，法医学本科，任职于北京龙晟交通事故司法鉴定所司法鉴定人，研究方向：法医临床、法医病理疑难案件研讨与鉴定。