以血压异常升高为突出症状的高度疑似狂犬病1例报道

方明华 王竹馨 汪冰清

关键词：狂犬病;高血压;疾病防治

中图分类号：R51                                    文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.064

文章编号：1006-1959（2020）19-0191-02，

1临床资料

患者，男，78岁，以“血压异常升高2天”于2018年9月18日15时就诊于安徽医科大学第一附属医院。患者有高血压病史2年，长期口服降压药物控制血压，具体药物不详，血压控制在140/90 mmHg左右，2 d前患者无明显诱因下出现恶心、呕吐，初始呕吐胃内容物，后呕吐咖啡色样液体并伴有腹部不适，就诊于当地县人民医院，测血压210/120 mmHg，予以降压等对症处理，血压无明显下降。遂转入我院急诊科，测脑钠肽297 pg/ml，血钾3.22 mmol/L，予以硝酸甘油静脉泵入，血压持续不降，后拟“高血压急症”收住我科。体格检查：体温36.4 ℃，脉搏121次/min，呼吸27次/min，血压209/115 mmHg，血氧饱和度98%。患者神志清楚，急性面容，表情激动，手部痉挛抽动，心肺听诊未闻及明显异常，患者无畏寒、发热，无咳嗽咳痰，有恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，胃纳差，大便黑色，小便失禁，体重无明显变化。辅助检查：血常规：白细胞14.74×109/L，嗜中性粒细胞百分比87.41%;甲状腺功能五项未见异常;肌酸激酶323 μ/L，肌钙蛋白Ⅰ 0.130 ng/ml，肌红蛋白307 ng/ml;心电图报告结果示：窦性心动过速，房性早搏，QTc间期延长;头颅CT未见异常。患者血压209/115 mmHg，给予0.9% NS 20 ml+尼卡地平30 mg以3 ml/h泵入，根据血压调节，嘱卧床休息，保持情绪稳定，心电监护，测血压q1/2h。患者血压一直波动在200/120 mmHg左右，处于烦躁状态，时有流涎。9月18日17∶30患者诉胸闷心悸，心电监护示：窦性心动过速，HR 176次/min，频发房早，可见短阵房速，医嘱停尼卡地平泵入，改为0.9% NS 40 ml+硝酸甘油50 mg以4 ml/h泵入;19∶00患者血压仍为200/110 mmHg，医嘱改用5% GS 50 ml+硝普钠50 mg以1.5 ml/h静脉泵入，血压仍居高不下。9月19日凌晨2∶00患者出现神志模糊，四肢抽动，大量流涎，反复追问患者病史，家属方告知，患者3月前有狗咬伤史，未消毒处理，未注射狂犬疫苗。联系神经内科、感染科会诊，会诊医生结合患者有狗咬病史及现有临床表现（神志模糊、四肢痉挛、喝水后出现呕吐反应、伴流涎明显增多等），高度考虑狂犬病可能，拟转入传染病医院就诊。9月19日6∶30患者血压下降至124/94 mmHg，暂停硝普钠泵入，停药后1 h内血压维持在140～160/90～95 mmHg;8∶30血壓开始持续下降;9∶30患者出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。

2讨论

狂犬病是由狂犬病毒感染，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。狂犬病为急诊科少见的危急重症，潜伏期数天至数年及数十年不等，一旦发病，病死率为100%[1]，早期症状极不典型，在发病早期时临床表现多种多样，缺乏特异性，常以恐风恐水、呼吸困难、胸闷心悸、吞咽困难、意识障碍等为首发症状，但其中也有部分是以心血管系统症状及体征为首发症状[2]。本案例患者结合流行病学史、临床症状和病情发展过程均符合狂犬病的特点，且外周血白细胞总数及中性粒细胞升高在狂犬病中常见，肝转氨酶、心肌酶谱升高，也符合狂犬病表现[1-3]。舒振林等[2]对其医院近10年来23例狂犬病临床资料进行分析，其中首发症状为胸闷心悸的有4例（17.39%），窦性心动过速有22例（95.65%），房性早搏有6例（26.09%），QT间期延长有1例（4.35%）。本例患者出现“胸闷、心悸”、窦性心动过速、房性早搏和QT间期延长等表现，也符合现有报道表现;赵晓慧[4]曾报道发现1例以尿失禁为首发症状的狂犬病，该患者就诊时除血压异常升高外，也伴有尿失禁症状，感染科会诊后考虑高度疑似狂犬病。本案例患者拟转传染病院做病毒分离和抗原抗体检测等以进一步确诊，但患者病情进展迅速，入院后24 h内死亡，未能及时进行病毒检测。

狂犬病属于临床少见疾病，多数医生对狂犬病认识不足，警惕性不高[3]。本例患者以“血压异常升高，伴有胸闷、呕吐、等高血压急症临床症状”，既往又有高血压病史，容易诊断为“高血压急症”。患者在急诊科经硝酸甘油降压治疗后血压仍高至    209/115 mmHg，以“高血压急症”收治我科后，予以多种一线降压药物，如尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等 治疗，血压仍在210/110 mmHg左右波动，直至入院14 h后，患者血压降至124/94 mmHg，予以停用降压药，停药后2小时患者血压开始持续下降，停药后  3 h患者迅速死亡。狂犬病临床分期包括前驱期、兴奋期、麻痹期[5]。本例患者入科时神志清楚，处于躁动兴奋状态，上肢肌肉痉挛抽动，导致血压剧烈升高，因此使用降压药物效果不佳;而次日凌晨患者出现痉挛停止，趋于安静，病程进入麻痹期，血压开始下降，因此停药以后，患者血压仍然持续下降，很快出现呼吸循环衰竭而死亡。且本例患者被狗咬伤后并无采取任何措施，错过了最佳的预防性治疗。患者以“高血压急症”作为突出临床症状而就诊，在狂犬病的病例中少有报道，这提示医务工作者针对此类既往有高血压史，血压异常升高，用药后持续居高不下，应仔细询问患者病史，不仅要关注现病史，还要追问既往史，重视被狗咬抓伤后的做好狂犬病的防治工作。

参考文献：

[1]毛伟成，蓝荣伟，蒙南新，等.狂犬病流行与防治研究进展[J].医学动物防制，2015，31（3）：283-286.

[2]舒振林，肖小强.狂犬病并发心血管系统表现的临床分析[J].医学信息，2011，24（6）：2656-2657.

[3]陈素梅，林琪.10例不同首发症状的狂犬病病例分析[J].当代医学，2011，17（8）：89-90.

[4]赵晓慧.以尿失禁为首发症状的狂犬病一例[J].中华传染病杂志，2015（6）：370-370.

[5]姚永秀，李桓，姚利群.狂犬病患者发病特点及防控措施分析[J].检验医学与临床，2014，11（3）：388，390.

收稿日期：2019-06-19;修回日期：2019-06-26

编辑/杜帆