充分发挥中医药在心衰防治中的优势

潘锋

7月18日，由中国医师协会、中国医师协会心力衰竭专业委员会主办，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院等共同协办的“2020中国国际心力衰竭大会、中国医师协会心力衰竭专业委员会第五届年会、2020亚太心力衰竭大会、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会年会”在线上拉开帷幕。天津中医药大学第一附属医院院长毛静远教授应邀做了题为《中医药在心力衰竭防治中的优势及存在的问题》的主题报告，毛静远教说，两千多年来中医药在治疗心力衰竭（心衰）方面积累了丰富的经验，今天中医药治疗心衰仍然发挥着不可替代的重要作用。毛静远教授介绍了近年来中医药心衰防治的相关研究进展及存在问题并建议在总结既往研究的基础上把握方向，精选代表中药，集中优势资源，缜密顶层设计，选择既能够表达中医药特色又能被国际认可的疗效指标，规范实施，严格质控，稳步推进，有所突破，不断为中医药治疗心衰有效性及安全性提供高质量的循证医学证据。

心衰防治理念不断更新

毛静远教授首先介绍说，ESC-HF pilot study表明尽管给予了规范治疗，但心衰住院或急诊患者以及稳定或非卧床患者一年全因死亡率仍分别达到17%和7%，1年再住院率分别达到44%和32%。心衰患者住院后通過药物治疗和非药物治疗病情得到好转，但出院后多数患者病情又会再加重，然后再入院治疗形成恶性循环，患者生存质量不断下降，全球心衰防治面临巨大挑战。如何进一步降低心衰患者病死率和再住院率，提高生存质量，减轻疾病负担已成为现代医学不断追求的目标，也是全球医学研究的热点。

毛静远教授说，近年来国内外心衰防治指南及概念不断更新，心衰治疗目标已经从改善血液动力学转变为阻断神经内分泌过度激活，提高患者生活质量和延长寿命。

2005年欧美指南确定了CRT和ICD改善心衰症状并降低死亡率的作用;2008年ESC、2009年ACC/AHA心衰指南开始关注急性心衰或心衰住院期间的治疗问题，并提出用射血分数保存（PEF）或正常（NEF）的心衰来替代舒张性心衰;2010年美国心衰学会发布了新的心衰指南;2012年ESC急性与慢性心衰诊断治疗指南发布，将醛固酮受体拮抗剂应用范围扩大，心率控制成为治疗目标;2013年6月ACC/AHA发布的心衰管理指南提出，按照心衰阶段划分进行干预和以指南为导向的药物治疗理念;2016年5月《ESC急性与慢性心衰诊断治疗指南》《ACC/AHA/HFSA心衰指南药物治疗部分更新》发布，ESC将心衰分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF三种类型，推荐ARNIs用于HFrEF治疗;2017年美国发布《心力衰竭管理指南》。我国心衰诊疗指南发布基本与国际同步，2007年发布中国《慢性心力衰竭指南》，2010年发布《急性心力衰竭诊断和治疗指南》，2014年发布《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》，2016年9月发布《心力衰竭合理用药指南》，2018年发布《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。

毛静远教授说，国内外学者多年来开展了大量的心衰治疗研究，干细胞治疗、基因治疗等非药物治疗策略正在探索中，根据遗传药理学，代谢调整等的药物治疗方法不断改进。2010年美国心力衰竭指南发布了对天然药物治疗心衰的推荐，认为应避免使用含有麻黄、麻黄碱或其他代谢产物的天然药物或合成药，因为存在可能增加死亡率和发病率的风险;应用地高辛、β受体阻断剂、抗心律失常药物及抗凝剂的患者应避免使用天然药物，因为其可能增加与上述药物的相互作用风险，不推荐天然药物用于改善心衰患者症状及心血管事件二级预防。

中医药防治心衰优势

毛静远教授说，中医药是祖先留下来的宝贵财富，对于心力衰竭中医药治疗在两千多年前就已经比较成熟，积累了丰富的经验，在经过两千多年来的累积直到今天依然能够为心衰患者提供便捷有效的服务，中医药在心衰治疗中发挥着重要的不可替代的作用。

毛静远教授介绍，临床上冠心病患者的表现为心绞痛、心律失常和心力衰竭，冠心病患者通过现代治疗手段如药物治疗、介入治疗、搭桥手术等都可以取得较好的疗效。心力衰竭患者最常见的主要症状有气短、乏力等，使用中医药治疗后患者的症状能够得到一定程度的改善和缓解，特别是对于一些已经接受了规范的心衰治疗但仍有症状的患者，此时应用中医药治疗可以在已有良好疗效的基础上起到“锦上添花”的作用，运用符合患者病情的中医药手段进行干预可进一步提高疗效，改善患者生活质量，这也是中医药的优势所在。现在，无论是心律失常、心绞痛还是心功能不全都能够通过中医药的适当干预取得好的疗效，在中西医结合治疗心力衰竭方面中医药更是有着自己独有的优势。

毛静远教授介绍说，近年来我国学者开展了多项中医药防治心衰的综合评价研究。如“心力衰竭中医分期辨治方案评价研究”是首个中医药治疗心衰的国际注册研究，该研究纳入了来自4个省市10家临床分中心的340例心衰患者，治疗加重住院期+稳定出院后6个月的患者，随访至1年并给予系统分段和多维指标综合评价，该研究旨在评估心力衰竭中医分期辨治方案的疗效及安全性。结果显示，中医药治疗能够在不同阶段改善心衰患者的不同症状，显示出了较好的预后改善趋势，研究结果在Trials上发表。JACC发表评论认为，该研究显示了中药可靠的疗效，与西医联合治疗获得协同效应，可为心衰患者提供获益。

毛静远教授说，研究发现中医药治疗心衰具有减毒增效效应。有关单味中药与西药间相互作用研究发现，金丝桃能明确降低地高辛的生物效率和生物利用度，人参、叶贯连翘能降低华法林的出血风险，麻黄能降低β受体阻断剂的作用。有关复方中药制剂与西药间相互作用相关研究发现，参麦、生脉、参附注射液等常用中药静脉制剂与地高辛联用均具有进一步改善心功能，促进地高辛排泄的效应，但其机制仍需进一步探讨。研究人员认为，中医药治疗心衰具有多途径多靶点效应机制。如芪参益气滴丸通过调节不同基因组、不同信号通路显示出多种药理学效应，芪参益气滴丸中的黄芪、丹参、三七、降香通过参与机体能量代谢、机体免疫、血管生成、炎症通路、凋亡通路等，产生改善心功能、抗氧化应激、抗凝血、预防心室重构和降脂的作用。另有研究显示，丹红的活血化瘀功效有助于改善急性期炎症反应和恢复期的心脏功能，参麦的益气养阴作用有利于抗氧化应激，参附的益气温阳功效可调节心肌纤维化，改善心室重构。

2014年《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》发布，毛静远教授介绍，该共识参照ACCF/AHA、ESC及中国心衰诊疗指南，结合了西医、中医及中西医结合心脏病专家的临床经验。心衰的中医辨证分型可分为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型，均可兼见痰饮证。心衰的中医治疗共识推荐，心衰失代偿的急性加重期多表现为本虚不支，标实邪盛甚至阴竭阳脱，常需住院治疗，既要积极固护气阴或气阳以治本，更需加强活血、利水、化痰、解表、清热以治标，必要时需急救回阳固脱。心衰代偿阶段的慢性稳定期多表现为本虚明显，标实不甚，应以益气、养阴或温阳固本调养，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治标。

多维度加强血压管理

毛静远教授说，高血压是心衰的重要危险因素，近年来我国居民高血压知晓率、治疗率、控制率均有所提高。2015年的统计数据显示，我国高血压的知晓率为51.6%，治疗率为45.8%，控制率达到16.8%。但由于我国人口基数庞大，成年患者高血压的发病率约为27.9%，据估测我国约有2.5～3亿高血压患者且发病趋势仍在逐年升高。

毛静远教授指出，当前我国高血压管理还存在诸多不规范之处。一是人群知晓率低，防治意识不高。一部分患者完全不重视自身血压的高低，而另一部分患者则对自身的血压波动则过于紧张，这两种情况均不利于血压控制达标。还有些患者认为只需通过药物控制血压即可，无需改变生活方式，有的患者虽然在服用降压药，但常随意更换药物种类、改变剂量、不按规定时间服药，甚至有患者仅在出现症状时服药。因此，需要通过广泛的宣传使患者能真正意识到高血压是一种会给机体带来长期严重损害的慢性病，需要坚持长期坚持服药和规范系统管理才能够有效控制高血压。二是社区高血压管理与治疗尚存在碎片化、不系统、不持久的问题。如在管理方面社区高血压全面评估欠缺，常常仅根据患者血压水平进行危险分层。在治疗方面存在未遵循指南推荐用药方案，不能及时对高血压患者进行随访并调整治疗方案等问题。

毛静远教授建议，应分别针对“全人群”和“高危人群”两个层面开展高血压防治。对健康人群开展控烟、限酒、减少盐摄入量等健康生活方式的宣传，进而提高全人群对血压控制及长期管理的认识。对于已经患有高血压并伴有靶器官损害的高危人群，临床应给予重点管理，在条件允许和患者耐受的情况下积极降压治疗可带来良好的心血管获益。但药物降压过程应是一个循序渐进的过程，且伴随环境的变化血压也在不断波动，因此在符合血压自然节律的基础上将血压维持在一定的范围内即可。同时，每日坚持血压监测非常必要，患者要根据血压变化情况在醫生的指导下进行药物调整。

毛静远教授介绍说，血压并不是平静的湖面，它像海水一样是有波澜的。在正常生理状态下，人体24小时的血压呈现两峰两谷，昼高夜低的昼夜血压节律，即夜间血压较低于凌晨1点到3点达到谷值，清晨觉醒后血压迅速升高，于8点到9点时达到第一个高峰;白天血压基本处于相对平稳，在17点至18点时略高些，为第二个高峰，高峰过后血压逐渐降低，如此周而复始，节律变化。针对血压本身的变化规律，毛静远教授建议患者每天测量4个时间段的血压，分别为晨起后、中午、下午及睡前，这样可以全面了解血压波动情况，以帮助医生制定个体化治疗方案。患者应把握血压的昼夜节律，科学测量血压，可优先选择使用长效降压药物以有效控制24小时血压。同时，患者应在医生的指导下根据个体肝肾功能等情况选择合适降压药，对于服用降压药后症状仍未改善且波动较多的患者可以尝试联合中药治疗。

加强中医药作用机制研究

毛静远教授介绍，JACC发表文章称，中医药治疗心血管疾病的证据和潜在的机制以及在中国的疗效得到广泛认可，超过71.2%的患者选择中西医结合治疗，18.7%的患者首选中医药治疗，在许多发达国家如澳大利亚和美国，中医药正在越来越受到欢迎。中医药可能作为心血管疾病一级和二级预防的补充和替代方法，但当前可用于中医药的随机对照研究试验存在一定缺陷且样本量较小，很难得出关于中医药有益或危害的明确结论。下一步需要开展严格设计的随机对照试验，来评估中医药对心血管疾病患者长期硬终点的影响。另有研究显示，四分之三的心衰患者住院期间接受了传统中医药治疗，传统中医药已成为心血管疾病治疗的重要补充，但目前有效的中药对照试验普遍规模较小，效应不明确，难以对其有效性和安全性得出明确结论。

毛静远教授认为，充分发挥中医药在防治心衰上的优势今后要进一步推广应用中医辨证方案，明确心衰中医证候特征，把握心衰中医用药规律。2014年《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》发布至今已有5年，从共识到指南要稳步推进不断更新，要制定符合现代要求的指南，指南既要体现中医特色又要便于理解和易于推广应用，尽快发布中医药治疗心衰应用指南将有利于推动中医药心衰防治更上一层楼。

毛静远教授特别强调，中药西药联合使用必然存在相互作用，但目前缺乏这方面药动学研究，一些中药对西药的影响上不明确，应加强中药西药联合使用的相互影响和机制研究。

毛静远教授介绍，2008年至今已有40余项中医药治疗心衰的研究注册，多为RCT设计，样本量有的高达5000多例，包括芪参益气滴丸干预冠心病心力衰竭的推广应用研究，益气温阳活血利水中药改善心力衰竭患者生存状态的临床研究等，干预措施为中药汤剂、中成药、中药注射剂等。在心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法研究方面，“芪参益气滴丸治疗冠心病心衰的临床评价研究”纳入了来自全国18个省市32家临床分中心的640例心衰患者，目的是对进一步提高冠心病心衰患者6分钟步行距离疗效进行评价。“芪参益气滴丸干预冠心病心衰的推广应用研究”纳入了来自全国19个省市，84家二级三级医院的1228例心衰患者，以心功能分级（NYHA）和生活质量评分为疗效主要终点指标，旨在进一步评价药物治疗后能否提高冠心病心衰患者心功能和生存质量。“参附注射液治疗冠心病慢性心力衰竭急性加重期（阳气亏需证）有效性及安全性的随机对照、多中心临床评价研究”，纳入了来自全国8个省市11个中心的心衰患者，以NYHA和中医证候积分为疗效主要终点指标，是一项评价进一步改善急性心衰患者心功能和临床症状的研究。上述研究不断为中医药防治心衰的有效性及安全性提供高质量的循证医学证据。

毛静远教授最后说，中医药结合是进一步提高心衰疗效的中国方案，基于一些现有研究可以肯定中西医结合治疗在改善心衰患者临床症状，进一步提高生活质量以及活动能力等方面是有效的。今后有必要在总结既往研究的基础上把握方向，精选代表中药，集中优势资源，加强顶层设计，选择既能够表达中医药特色又能被国际认可的疗效指标，规范实施，严格质控以得到更好的研究成果，充分发挥中医药在心衰防治中的作用。

专家简介

毛静远，教授，主任医师，博士生导师，现任天津中医药大学第一附属医院院长。教育部“中医药防治心血管疾病研究”创新团队带头人，国家中医药领军人才“岐黄学者”，国务院政府特殊津贴专家，首批天津市海河医学学者，天津市有突出贡献专家，天津市优秀科技工作者，首批全国优秀中医临床人才。先后主持“十一五”“十二五”“重大新药创制”、中医药行业专项、国家自然科学基金等国家级省部级科研课题13项，获省部级奖励多项，主持制定了2014年版《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》等行业共识和规范性文件。