NICU早产儿低体温原因分析及护理

李玲 邸晓飞

摘要：本文通过阐述NICU早产儿低体温现状及危害，对早产儿低体温的具体原因进行分析。从暖箱保暖、聚乙烯材料包裹、延迟皮肤清洁、头部保温、鸟巢及袋鼠式護理、环境要求、综合护理等方面总结了NICU早产儿低体温护理措施，以期为临床早产儿体温管理提供新的借鉴与参考。

关键词：NICU ;早产儿;低体温;体温管理

中图分类号：R473.72                                文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.015

文章编号：1006-1959（2020）19-0048-03

Abstract：This article analyzes the specific causes of hypothermia in preterm infants by describing the status and harm of hypothermia in NICU. It summarizes NICU's hypothermia care measures for premature infants from the aspects of incubator warmth， polyethylene material wrapping， delayed skin cleansing， head heat preservation， bird's nest and kangaroo care， environmental requirements， comprehensive care， etc.， in order to provide new ideas for clinical temperature management of premature infants references and references.

Key words：NICU;Premature infants;Hypothermia;Body temperature management

胎龄小于37周（259 d）出生的新生儿为早产儿，早产儿由于体温调节中枢及生理机能发育不成熟，易受环境温度的影响，在出生几分钟内最容易发生低体温[1]。低体温可导致患儿各脏器组织损伤，功能受累，甚至死亡。从国内的具体调查数据分析，早产儿低体温比例达到了6.29%～66.3%[2]。低体温早产儿的死亡率是体温正常早产儿死亡率的30倍[3]，同时增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障碍、慢性肺部疾病、脑室内出血和脓毒血症的风险[4]。早产儿胎龄越小、体重越轻，低体温发生率越高，并发硬肿症及多器官功能受损更严重。因此必须要做好早产儿保暖工作。积极科学的早产儿体温管理方法、精心科学的预防及护理措施对改善患儿低体温的不良结局，提高患儿生命质量有重要意义。现将国内外有关早产儿低体温原因分析及护理进行综述，为临床体温管理决策提供相关参考。

1早产儿低体温原因

1.1体温调节的特征  在不同的环境温度下，机体通过肌肉运动和新陈代谢的方式不断产生热量，通过传导、对流、蒸发和辐射来散发热量，使产热和散热在较高水平上趋于平衡，从而保持体温的相对恒定。早产儿体温调节中枢发育不完善，常表现为散热大于产热，导致早产儿低体温[5]。新生儿主要依靠棕色脂肪产热维持热量，而早产儿皮下棕色脂肪少，产生能量低[6]，骨骼肌发育不良，骨骼肌颤栗所形成的热量少，从而导致早产儿低体温的发生[7]。早产儿出生后通过辐射、传导、蒸发、对流4种方式散热，因体表面积大，皮肤薄，血管较多，热量丢失快[8]，加之宫内营养不足，肝脏储存糖原量较少，生后摄入不足，在生后18～24 h内即可耗尽心[9]。如果不采取保暖措施，早产儿生后体温可迅速下降。

1.2环境因素  2015年国际复苏联络委员会（ILCOR）建议产房内维持体温在36.5 ℃～37.5 ℃，因为长时间低体温增加死亡率[10]。早产儿从母亲温暖湿润的子宫瞬间进入自然环境时，形成较大的温度落差，同时羊水、血液的蒸发也会带走大量热量，导致出生后10～20 min热量大量丢失。院内转运是指出生后经急救处理的早产儿在专门的转运设备及医护人员的密切监测与救护下，从产房安全转运至新生儿重症监护病房（NICU）的过程。有研究显示，转运的新生儿中有17.2%到达NICU时出现体温不升，早产儿多达90.3%[11]。转运时间越长，对患儿越不利。此外，环境温度低，保暖设备简陋，初生处理及窒息复苏时间长，抢救治疗仪器温度过低，操作次数频繁，医护人员体温管理措施不到位等因素均可使患儿更易发生低体温。

1.3疾病因素  低血糖、感染、缺氧、窒息会引起神经系统损坏，抑制神经反射调节及棕色脂肪产热，更易发生低体温，甚至寒冷损伤综合征和多器官衰竭[12]。王勤等[13]的研究表明NRDS对早产儿的低体温发生率存在影响。NRDS会导致呼吸窘迫，氧代谢异常导致产热过低，最终导致低体温的发生。而致代谢功能障碍，导致氧耗增加，从而使能源物质进一步耗竭。也有研究显示[14]，严重的颅脑疾病也可抑制尚未成熟的体温调解中枢，使其调解功能进一步降低，散热大于产热，出现低体温，甚至皮肤硬肿。

1.4热量摄入不足  新生儿产热主要依靠棕色脂肪，而棕色脂肪产热又需要葡萄糖参与。初生时脐带离断，导致母体的葡萄糖供给中断。加之早产儿棕色脂肪较少，摄入不足，在缺氧、低血糖等病理状态下，棕色脂肪不能产热，而且散热快，易出现低体温[6]。

2低体温的危害

田素杰等[15]研究显示，当机体发生低体温时，血管收缩，组织缺氧，无氧糖酵解增强，酸性产物堆积，形成代谢性酸中毒;代謝性酸中毒使肺血管收缩，循环阻力增加，右向左分流，发生低氧血症;当肺血管收缩，肺血流量减少，肺泡Ⅱ型细胞受损，肺泡表面活性物质形成少，导致呼吸窘迫综合征（NRDS）。当机体体温低于33 ℃时，心传导系统受抑制，脉搏缓慢，同时微循环发生障碍。低体温使分解代谢增强，动用储存的肝糖元导致血糖降低。消化系统表现为胃肠蠕动减弱，吞咽能力不协调，易发生呕吐、误咽。低体温还会降低肾小管酶的活性，使肾小管重吸收功能减低，产生寒冷利尿，血压下降，最终导致肾功能衰竭。早产儿的体温易随环境温度的变化而变化， 也常因寒冷而导致硬肿症的发生。

3早产儿低体温的护理措施

3.1预热暖箱 根据早产儿胎龄和体重在患儿入院前提前设置合适的温湿度。暖箱提供的温度能够保证早产儿处在温暖的环境中。研究表明[16]，早期增加暖箱内湿度能有效减少早产患儿体重降低程度，减少患儿体重恢复至原有水平时间以及住院天数。暖箱采用肤温控制温度的模式，将温度探头贴于患儿腋下，避免频繁打开暖箱，有利于患儿维持稳定体温，也更为安全。定期做好暖箱检测工作，出现故障及时检修。

3.2聚乙烯材料包裹  研究表明[17]，在早产儿出生后立即用聚乙烯包裹可维持体温，减少蒸发和对流带走的热量。胎儿娩出后，直接使用聚乙烯包裹身体，预热的毛巾擦干头部，戴上帽子。当患儿转入NICU后立即入暖箱保暖，并且暂缓除去包裹新生儿的聚乙烯材料，提供一个环绕身体的微环境。减少了早产儿的耗氧量及水分丢失。能促进热平衡的建立，对于改善低体温效果显著。

3.3暂缓皮肤清洁  早产儿出生后，一般会用聚乙烯薄膜包裹，而身上的血迹、胎脂等也会一并包裹于内。胎脂有保护皮肤不被微生物入侵及保暖的作用，出生后8h已逐渐吸收，48 h后只剩下腋下和腹股沟残余少量胎脂[6]。延迟处理胎脂可有效减少散热，使体温迅速回升，减少早产儿低体温的发生[18]。微湿润的环境也能促进早产儿体温控制。待生命体征稍平稳后进行皮肤的清洁护理。清洁皮肤时可用温水或湿纸巾混合婴儿油擦拭，但需注意湿纸巾温度，可提前将湿纸巾放于暖箱内一并预热，避免因纸巾温度低导致早产儿体温下降，避免用粗糙毛巾、纱布等。需要留置脐静脉置管的早产儿，则需要加热生理盐水，用温生理盐水沾湿无菌纱布包裹患儿脐带断端。温生理盐水不仅可以保持脐带断端湿润，还能避免腹部温度下降。

3.4头部保暖  有研究表明[19]，新生儿超过50%的热量通过头部散热，保暖不当会影响早产儿的保温效果。除保证恒定室温外，还要减少新生儿体表的暴露面积，减少散热。而加强头部保暖，是保持恒定体温，防止早产儿低体温的重要措施。可用柔软舒适棉质帽子或者一次性纸尿裤包裹患儿头部。具体操作方法为：选择大小合适的一次性纸尿裤，平铺放置于患儿头部下方，边缘平患儿颈部。上端向前向下覆盖头顶至前额，于眉弓处向上反折，露出双眼及颜面部。一次性纸尿裤取材方便，质地柔软，包裹时松紧适宜，能有效地防止热量的流失，达到保暖的效果。

3.5鸟巢护理  鸟巢护理能帮助早产儿减少热量散失，维持各项生理指标稳定，营造安静舒适环境，满足生长发育需要 。研究发现[20]，胎儿在宫腔内自然体位是最适宜及最安全的。将柔软的毛巾和棉质布料对角折叠浴巾，卷曲成条状并围绕在患儿身体四周，形成一个鸟巢状。将其放置于患儿身体下方，患儿置于其内，四肢呈现屈曲状态。不可过于紧绷，留有一定活动空间，令其四肢得以舒展[21]。鸟巢包绕患儿的手脚及躯干，模拟了胎儿在母体子宫内的屈曲体位。患儿活动范围局限，减少能量消耗，有利于保持体温衡定;有利于生命体征平稳，增加患儿安全感[22]。

3.6袋鼠式护理  WHO推荐袋鼠式护理适用于所有病情稳定的胎龄<37周和体重<2000 g的早产儿[23]。该方法需要尽早、持续、尽量长时间的母婴皮肤接触。母亲仰卧于躺椅上，将只穿尿裤、头戴保暖帽的早产儿放在产妇裸露的胸腹部，早产儿与家长的皮肤零距离接触。指导家长用手臂支撑早产儿的臀部及背部，使其肢体微屈，并为早产儿调整一个舒适体位，用干净的毯子将早产儿覆盖，密切监测并记录其生命体征变化。Uvnas-Moberg[24]和Winberg[25]认为早期皮肤接触可以刺激迷走神经，诱发催产素分泌。催产素会导致产妇乳房的皮肤温度升高，为新生儿带来温暖[26]。皮肤与皮肤的接触可以稳定早产儿体温、减少低体温的发生，也有利于促进早产儿体格发育，提高母乳喂养成功率，促进情感交流，增加安全感。

3.7保证合适的温度与湿度  合适的温度与湿度对于早产儿尤为重要。通过改变外界温湿度可以防范早产儿低体温的发生。NICU病室温度一般设置为24 ℃～26 ℃，湿度55%～65%[27]。早产儿暖箱放置应避免靠窗、风口及对流风等位置。环境温度过低或过高时，暖箱内部温度会受到影响，患儿体温也会发生改变。研究表明当相对湿度≥50%时，可提高早产儿温度控制的能力以及体液平衡，促进体质量增加并减少病死率[28]。高湿度的环境可减少患儿水分丢失、促进患儿增长体重、降低患儿消化系统症状等。但也极易导致细菌的繁殖生长，影响早产儿健康。因此需要定时、按规范对温箱进行消毒[7]。

3.8其他因素  NICU封闭式的管理模式便于早产儿接受医护人员的治疗及护理。认识到体温管理重要性，完善相关理论知识的构架，在临床操作中贯穿体温管理的理念，实施科学精心的照护，对于维持早产儿正常体温有重要意义。操作时尽量减少开启暖箱盖，频繁开启会破坏微湿润的环境，改变温度，打破早产儿建立的热平衡，导致热量散失及经皮水分丢失增加[29]，引起低体温。操作应集中进行，操作前备齐所有用物，动作轻柔迅速。尽可能少暴露肢体或者采用更为优良的方法，在满足治疗的同时也能兼顾到早产儿体温的管理，同时做好手卫生，预防交叉感染。

综上所述，早产儿体温调节中枢发育不完善，体温调节能力较正常新生儿差。早产儿新陈代谢较低，产热大于散热，宫内营养及摄入不足，储存能量少。在患儿出现感染、颅内出血、窒息和低血糖等症状时，其耗氧量增加，导致进一步耗竭能量，患儿出现低体温症状。通过科学有效的护理措施对早产儿进行护理，可以有效避免或是降低其出现低体温，有利于提升早产儿生命质量，有效预防各种疾病的发生，提高存活率。保暖措施包括暖箱保暖、聚乙烯材料包裹、延迟皮肤清洁、头部保暖、鸟巢护理、袋鼠式护理、合适温湿度、综合护理等。在采取一系列保暖措施提高临床治疗效果的同时，可能会出现体温过高、体温维持不稳定的现象。哪些措施联合使用更为安全有效合理，有待更多实验性及循证研究来验证。

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收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-19

编辑/宋伟