分级诊疗模式应用于老年糖尿病健康教育中的SWOT分析和效果

肖淑珺 赵春芝 滕茂蓉 张春晓

(1南通大学第五附属医院全科医学科，江苏 泰州 225300；2江苏省中医院内分泌科)

2019年国际糖尿病联盟(IDF)最新数据报道，我国糖尿病患者共1.164亿，且随着老龄化和人民生活水平的不断提高，患病率每年急剧上升9%～12%〔1〕。糖尿病是由多种病因引起的以高血糖为特征的内分泌疾病，由于胰岛素分泌不足或胰岛天生缺陷而引发糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱综合征。由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，可导致眼、心脏、肾、神经和血管的慢性损害，并出现相关组织的各种并发症导致功能障碍〔2〕。

近些年，我国的医疗卫生水平取得了明显提高和进步，居民的保障范围也得到了大幅度的提升。但依然存在医疗资源浪费的现象和看病难、看病贵的问题。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求资源分配强调科学规划，各级卫生健康行政部门以地市和县域为单位，按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格内由医共体共同完成网格内居民的疾病预防、诊断、治疗、康复护理等一体化的医疗服务〔3〕。健康教育预防并发症的发生是糖尿病诊治和预防项目中的重点攻克难题〔4〕。为了更好控制血糖，促进并发症等防治工作，要充分利用国家制定的分级诊疗制度，以综合性三级医院的技术力量为导向和依托，充分利用网格内的一级和二级医院的时间和空间上的便利管理，为老年人提供方便，使其成为一种老年糖尿病管理的新模式。本文拟探索分级诊疗模式应用于老年糖尿病健康教育中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月在南通大学第五附属医院全科医学科诊断的糖尿病患者366例。根据居住地是否有社区中心医院进行跟踪管理分为观察组(有跟踪)和对照组(无跟踪)，观察组183例，平均年龄(73.1±6.2)岁，男98例，女85例，并发症：眼12例、肾9例、心脏11例、足3例、其他7例；对照组183例，平均年龄(71.8±7.1)岁，男94例，女89例，并发症：眼9例、肾8例、心脏15例，足5例、其他8例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)2型糖尿病患者，且无急性并发症如糖尿病酮症酸中毒等；排除标准：(1)合并严重心、肝、肾脏器功能障碍者；(2)失访者。

1.2方法 本院与本市部分区域的社区已形成医院-社区-患者一体化管理模式，对于糖尿病患者确诊、分型、首次糖尿病的教育和治疗方案由本院内分泌科来完成，社区医院负责患者的跟踪管理、维护治疗方案、后续的健康教育和并发症的康复教育。

观察组在本院进行诊治和建档，专科医生给予确诊和治疗方案，护理人员给予首次专业教育；之后将患者档案转移到社区医院，进行后续的跟踪管理和健康教育，参与社区控糖活动等。而对照组在本院进行诊治、建档和健康教育；并通过定期随访和自我管理控制血糖。

患者通过1年后的随访，记录两组确诊时1年后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)和糖化血红蛋白(HbA1c)水平及这1年期间并发症的发生情况，评估患者依从性(医嘱用药、测量血糖、定期随访)、患者健康教育满意度等。

通过态势分析法(SWOT)〔5〕把分级诊疗制度的内部优势、劣势、外部机会及威胁4种因素按照矩阵排列并进行匹配分析，得出一定决策性结论。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

两组确诊时FBG、2 h PBG及HbA1c水平差异无统计学意义(P>0.05)。观察组通过分级诊疗模式，实现了三级医院与社区中心医院的联合治疗和健康教育模式，1年后随访发现观察组FBG、2 h PBG、HbA1c水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组确诊时与1年后随访相关指标比较

3 讨 论

糖尿病属于慢性终身性疾病，其特点包括不传染、病程长、可控制等，其病情的发展和控制不依赖医疗技术水平和药物使用的情况，而依赖于患者的重视程度和自我管理〔6～8〕。所以糖尿病的控制属于系统的综合管理和自我管理之间的配合。而我国近年推广的分级诊疗制度与老年糖尿病教育相匹配，可以帮助患者提高救治的依从性〔9,10〕，本研究结果显示，分级诊疗过程中，老年糖尿病患者的血糖管理、随访和健康教育都得到了有效控制和跟踪，在预防并发症方面取得了非常显著的效果。

另外，为了贯彻国家医疗改革政策，我院作为泰州地区三甲医院，积极响应国家的号召，加强对社区医院全科医生的培训和指导，我科室每两周都会派专业护理人员走进社区，帮助社区医生护士进行相关问题的解决，加强联系，帮助社区医院搭建社区管理网络，促进对病人档案的管理，为进一步加强与患者之间的联系和信任打下良好的基础。

SWOT分析显示，优势分析：(1)有利于提高老年糖尿病患者的跟踪随访，及时控制并发症。(2)社区卫生医院服务水平提高。中共中央国务院于2009年3月发布的《关于深化医药卫生体制改革意见》〔11〕中提出，要整合城市资源，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协助机制。由于之前社区管理网络尚未建立，社区的医务人员缺乏专业的糖尿病理论知识和技能培训，无法建立专业的管理团队。因此，在分级诊疗的大策略下，可充分调动资源，加强三级医院对社区医院的培训教育和政府的资源划分，尤其是可以充分调动形成由“医院-社区卫生中心-患者”三者共同组成的慢性病长效管理机制。(3)社区机构覆盖，居民方便就医，社区医生与患者关系紧密。我国人口众多，在三级医院看病，常常要面对等待就医时间长的问题，而社区卫生服务中心可以很好解决这个问题，一般居民步行到社区服务中心路程不会超过20 min，而且老年人有时候可以结伴或单独行动，使社区居民看医非常方便。社区医院经常可以举办讲座，知识问答等吸引老年人，且可以方便测量相关的身体指标，增加对自己身体的了解，以便更好地预防和控制相关慢性病的并发症。社区医生与老年人之间由于经常接触，其社会关系也会更加紧密。劣势分析：(1)社区医生数量不足，医疗水平参差不齐。社区医生的队伍建设属于全科医生体系，而我国的全科医师体系处于建立的初级阶段，高校的医学教育还是以专业科学教育为主，所以造成了全科医学人才不足的局面。但为了改善百姓看病难的问题，在深化医改、分级诊疗的大背景下，必须要加强全科医师和护理人员的培养，为推进分级诊疗提供可靠的人才来源。本研究中的社区医生都经过三级医院的临床带教，对于一些常见病、多发病有诊治能力，且本研究的重点在于老年糖尿病患者在社区医院后续的随访和教育，均在观察组中有良好的社区医疗服务体系和网络去执行分级诊疗的项目。而对照组因为相应的社区不在我院覆盖的社区医疗体系内或居住区域无社区医疗中心，所以有患者自行前往医院来进行随访和再诊治等。(2)患者就医受限，社区医院对病情的判定及与上级医院的衔接。由于患者个人病情不同，所以病情发展和诊断治疗都需要根据可观情况来进行实际判定，不可避免会出现误诊、漏诊或耽误最佳治疗时间的现象和情况发生。另外，分级诊疗模式由于基层社区医院医生的局限性，可能会导致在转诊过程中病情信息的输送不通畅，且转诊现在并无全国范围的标准流程，出现医患双方就转诊双方意见的不统一而导致一系列纠纷问题。机会分析：(1)国家政策的实施，有利于形成规范。分级诊疗模式属于国家大力推广的政策，有利于实现机构各司其职，分工明确，实现利益和责任一体化〔12〕。建立完善的分级诊疗模式也是深化医疗改革的重要内容。(2)大力发展全科医学，符合老龄化社会的发展趋势：我国已经进入老龄化社会，预计2020年我国超过60岁的老人将会达到2.55亿，对于社区医院的全方位(诊断，检测，治疗方案，护理，教育)都提出了更高的要求。而对于糖尿病等慢性病，病患的教育要始终先行，预防是关键。所以，结合患者的实际情况，制定统一规范的诊疗和随访制度是在管理糖尿病及其并发症管理的必经之路，所以也要求不断地提高社区医院的医生专业素质。威胁挑战分析：(1)居民对全科医生的信任度不足：由于我国医疗资源的分布问题，技术和设备以及科学的人才几乎都集中在大型三甲医院，所以导致部分患者对于社区医生的信任度不足，所以要充分发挥媒体，广泛宣传关于分级诊疗的政策，帮助国民树立科学的就医理念和意识，促进国民提高对基层医院的信心，也方便居民就近就医等行为，改变观念和习惯。同时，需要社区居委会配合社区医院的工作，加强宣传分级诊疗政策和配合社区医院的宣传教育活动〔13〕。(2)全科医生岗位的吸引力不足：由于我国近年来医患纠纷及一些媒体的负面报道，导致医学人才的流失，基层工作者本身薪资水平低于大型医院，且需要全科医学人才，专业知识过硬。所以匹配的薪资水平和职称升级制度都需要更加完善，才能吸引到更多的医学毕业生和人才走入社区。

虽然通过SWOT分析后，我们看到分级诊疗制度在我国现有医疗模式下一些挑战，但是只要患者真受益就是建立该制度的最重要的保证，坚持轻重分行，急慢分治的原则〔14〕，实事求是进行患者的合理分流，不断完善分级诊疗制度并加强基层全科医生的水平，同时大型公立医院发挥引领和给予相关指导的作用，政府加大资金投入和加强政策倾斜，一定可以应对我国步入老龄化社会后对于例如糖尿病等慢性病在基层医院的健康教育，做到预防为主，且可以加强对一些老年慢性病的诊治和护理工作〔15〕。

综上，分级诊疗制度在老年糖尿病教育过程中，可以帮助患者进行血糖管理，提高预防和治疗的依从性。该制度推荐在更多的社区进行落点和其他老年慢性病中执行。