一例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的肺康复护理

刘小灵 郑宇洪 高婵

【摘 要】目的：总结1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床肺康复护理实践。方法：分析总结1例伴有低肺功能、心功能不全的慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者康复护理的具体方法。结果：经过心理干预、营养支持、肺康复等护理后，患者肌力从0级恢复到5级，生活自理能力（ADL）评分从0分升高到85分，出院后生活自理。结论：针对病情复杂、病程长且伴有心功能不全、低肺功能的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，实施心理护理、对症处理、肺康复改善心肺功能，密切监测病情并预防严重并发症，在缩短患者病程和促进其康复中起着至关重要的作用。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病;Ⅱ型呼吸衰竭;肺康复护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）20--01

慢阻肺是以不完全可逆气流受限为主要特点的一种常见疾病，其病理变化为通气、换气功能受损，呼吸道分泌物增加，主要症状包括长期且反复性的呼吸困难、咳嗽、喘息等，尤其是晚期极易合并呼吸衰竭，影响日常生活自理能力，导致其生存质量下降[1-2]。在临床上，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭常需要予以呼吸机辅助通气，但长时间机械通气有可能引起不同程度的肺功能障碍，导致预后较差[3]。1998年WHO将肺康复纳入到慢阻肺治疗护理范畴，近年也有大量研究证实肺康复在慢阻肺治疗中的积极作用，并被多个指南所推荐[4]。2013年美国胸科协会、欧洲胸科協会发表联合声明，重新定义肺康复的概念及其适应症，重点提出肺康复对慢阻肺急性加重期的治疗作用[5-6]，但对于肺康复在慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭治疗中的作用相关研究较少。因此，本文总结1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床肺康复护理实践，现将具体情况报告如下。

1 病例资料

患者，黄某，女，84岁，因“反复气促10年，加重伴咳嗽、咳痰10余天”收入我院呼吸与危重症监护病房。

现病史：患者于10年前无明显诱因出现气促，活动后出现，无伴咳嗽咳痰，间中有双下肢浮肿，无系统检查相关肺疾病，10余天前症状加重伴咳嗽、咳白色粘痰，量少不易咳出，无畏寒发热，无胸痛不适，遂到东莞风岗医院住院，经气管插管呼吸机辅助通气、抗炎治疗后，效果欠佳，遂转入我院拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重并感染Ⅱ型呼吸衰竭”收住RICU。既往有高血压、糖尿病病史，有青霉素过敏史。

入院体检：T;36.9℃，P;62次/分，R;20次/分，BP：123/69mmHg，神清，气管插管呼吸机辅助通气，营养中等，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音，右肺无干湿性啰音。心率62次/分，律齐，无杂音，腹软，肝牌未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查：东莞凤岗医院血气分析：PC02：78.9mmHg，P02 ：35mmHg。胸部CT示：左肺感染性病变略增多，右肺病灶及腔积液减少，左侧胸腔积液与前相仿，肺气肿，肺动脉高压。入住我院后查血常规示：白细胞计数11.30×109，中性粒细胞比值93.4%。常规生化：降钙素原0.643/mL;D-二聚体2.19μg/mL。尿液分析;潜血+。

患者诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重型呼吸衰竭2.双肺感染3.冠心病 心功能IV级4.2型糖尿病5.慢性胃炎6.高血压病3级（极高危组）7.电解质紊乱8.低蛋白血症9.急性消化道出血10.失血性贫血（中度）11.带状疱疹12.气管切开术后

治疗方案：入院后予以机械通气治疗，并积极抗感染、雾化平喘、抗心衰、床边支气管镜吸痰、调控血压血糖、纠正电解质紊乱、营养支持、肺康复等综合治疗措施，患者肺部感染症状基本得到控制，血气分析指标恢复正常，肺功能及日常生活自理能力逐渐增强，患者及家属签字出院，回当地医院继续治疗。

2 康复评定

（1）呼吸模式评定：记录患者的呼吸频率、呼吸比、胸廓活动度。

（2）气道廓清障碍评定：应用主动咳嗽力量分级评定标准[72]进行评价，分为0～5级，包括：0级：无指令咳嗽;1级：气道内可闻及气流声，但无咳嗽音;2级：气道内闻及较弱的咳嗽音;3级：气道内可闻及清晰咳嗽音;4级：可闻及强而有力的咳嗽音;5级：可进行多次强而有力的咳嗽音。

（3）肌力评定：应用MRC分级法评定标准[8]进行评价，分为0～5级，包括：0级：无肌肉收缩;1级：可触及肌肉收缩，但不能引起关节活动;2级：解除重力的影响，可完成全关节活动范围的运动;3级：可抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力;4级：可抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动;5级：能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动。

（4）日常生活能力评定：采用日常生活能力量表（ADL）进行评价[9]，从大便（0-10分）、小便（0-10分）、修饰（0-5分）、用厕（0-10分）、吃饭（0-10分）、转移（0-15分）、活动（0-15分）、穿衣（0-10分）、上楼梯（0-10分）、洗澡（0-5分），总分值为各项目之和，得分愈高，代表生活自理能力愈强。

（5）吞咽功能评估：主要进行洼田饮水试验[10]，Ⅰ级：可以1次将水顺利咽下;Ⅱ级：至少需要分2次才能将水咽下，但不会出现呛咳;Ⅲ级：可以1次将水咽下，但出现呛咳;Ⅳ级：至少需要2次或以上才可以将水咽下，并伴有呛咳;Ⅴ级：经常出现呛咳，不能将水全部咽下。

3 康复护理

3.1 心理处方：入院时对患者进行汉密尔顿焦虑（HAMD）[11]和汉密尔顿抑郁（HDMD）[12]评价，分值分别为14分和15分，提示患者有轻度焦虑和轻度抑郁，故在患者治疗、康复护理过程中予以心理疏导疗法和音乐疗法改善其精神情绪，提高其治疗依从性。

3.2 营养处方：受疾病以及患者自身体质机能下降等因素影响，其存有营养不良症状，故予以患者肠内营养支持，给予肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），每日500ml。

3.3 康复运动处方

整个康复运动的形式及时间安排如下：准备运动（大约5-10min）、有氧运动（15-20min）、言语吞咽功能训练（10-20min）、放松运动（5min）。每周练习6次，运动强度以患者心率少于120次/分、主观体力感觉评分（RPE）11-13分为宜。

3.3.1准备运动：在运动开始前适当进行胸廓松动、气道廓清术以改善肺部顺应性，促使痰液排出。具体如下：（1）胸廓松动：①借助上肢模式以使部分肋骨松动;②反向旋转躯干部;③应用保护性肺通气策略以促使胸廓打开。（2）气道廓清术：①拍背叩击患者的胸背部;②借助体外排痰机机械性排痰;③开展主动呼吸循环技术（ACBT），

3.3.2有氧运动：此阶段主要目的是增强患者的四肢肌力、呼吸肌肌力，进而使其整体有氧运动耐力提高，生活自理能力得以改善。具体如下：（1）全身肌力训练：①拉伸起坐;②拱桥运动;③空中踏车;④弹力带抗阻训练。（2）呼吸肌训练：①缩唇呼吸;②腹式呼吸，即膈肌运动锻炼;③胸廓徒手抗阻练习、腹部徒手抗阻练习。（3）言语吞咽功能训练：①伸舌抵抗运动：指导患者主动进行伸舌头→维持伸舌状态→伸舌抗阻练习;②头颈部控制训练;③低频脉冲电刺激疗法以对吞咽部的肌肉肌群产生刺激，提升其吞咽部肌力;④给予吞咽说话瓣膜训练以及言语训练等;⑤经口进食训练。

3.3.3放松运动：主要进行仰卧位躯干旋转练习。

3.4 间歇性堵管练习[13]：当患者生命体征平稳、病情控制得当时，可让患者尝试进行间歇性堵管训练，即逐渐将患者的气管套管给氧时间缩短，并进行说话瓣半堵管→全堵管的训练，当在全堵管24h后患者的血氧饱和度（SPO2）均在正常范围内的尝试将气管套管拔出。

4 结果

经过3个多月（总住院时间110天）的疾病治疗以及心理干预、营养支持、肺康复等护理后，患者病情好转，四肢肌力从0级恢复到5级，生活自理能力（ADL）评分从0分升高到85分，出院后生活自理。但由于患者长期卧床以及呼吸机辅助呼吸，呼吸肌无力，多次尝试脱机失败，患者家属要求出院。患者初次和末次的各项功能评定结果见表1。

5 讨论

慢阻肺合并呼吸衰竭患者的康复往往需要长期的综合性干预，故在传统药物治疗的基础上，不仅需要加强肺康复、全身肌力运动训练，还需密切注意患者的心理、营养状态。我科通过心理疏导、音乐疗法等方法帮助病人增强疾病治疗的信心，提升其治疗依从性。同时由于患者病情严重、病程长、长时间卧床、佩戴呼吸机等，其会出现营养不良等症状，故我们予以肠内营养支持，以改善患者机体营养状态，为治疗、康复打下基础[14]。

目前已有大量的研究证实[15-16]，运动康复是慢阻肺合并呼吸衰竭患者治疗的主要内容之一，其能够使患者气道内的炎症细胞聚集减少，抑制其气道粘液分泌，并能够在一定程度上减轻气道平滑肌痉挛，改善肺过度充气，这也是本例病人经药物、肺康复治疗等综合干预后、肺部感染病情得到控制、呼吸功能有所改善的主要原因。

另有研究发现[17]，与单纯应用药物治疗相比，康复训练联合药物治疗能够提高患者的机体生理功能锻炼能力以及生存质量。实际上，康复运动的获益主要是摄氧能力的提高以及运动耐力时间的改善，同时还可以促进肌肉结构成分调节，增加毛细血管肌纤维比率，进而有助于肌细胞对氧的摄取，使其机体局部组织氧化能力增强[18]。本例患者在康复治疗过程中指导其进行呼吸训练和全身肌力训练，以增强其呼吸活动度和有效摄氧量，经干预后患者的肌力均有顯著的改善，考虑主要与病人经运动训练后肌纤维摄氧能力提高有关。此外，运动锻炼促进肺康复、全身肌力改善的另一主要原因为骨骼肌肌力增强。骨骼肌的功能为慢阻肺合并呼吸衰竭患者病情加重及死亡的独立预测因子[19]。有文献指出[20]，与单纯进行耐力相比，抗阻与耐力组合训练能够有效改善慢阻肺患者的外周肌力。本例病人加强进行廓徒手抗阻练习、腹部徒手抗阻练习、弹力带抗阻训练，发现患者的主动咳嗽力量、肌力均有改善，而且在治疗过程中也没有因进行康复运动而使病情反复。与此同时，我们还根据康复评定结果针对性地对患者予以吞咽、言语训练，进而使患者的生活自理能力得到全面的提升。

总之，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭病情反复，病程长，且治疗中并发症发生率较高，故临床除了药物治疗外，还需针对患者的症状、呼吸肌功能、肌力、生活自理能力等实际情况及时予以营养支持、肺康复运动指导，以改善患者的呼吸肌肌力和运动耐力，提高日常生活能力，并可调动患者的免疫系统，增强其体质，以预防疾病再次继续发作或加重。

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