关于“中华中医药学会发布痿病（运动神经元病）中医诊疗方案（2018年版）”中疗效评价标准的分析

赵京燕 张强胜 潘朝 刘玉祯

【摘 要】运动神经元病是世界五大绝症之一，多在首次出现症状后的3～5年内死于呼吸衰竭，本病缺乏特异性有效治疗手段，仅为对症和支持治疗。目前国内患者通过中医综合治疗确实能取得短期的临床症状改善或延缓疾病发展，但其临床疗效评价指标缺乏公认性。我们通过临床观察及科研病例观察，综合目前评分最全面的改良Norris 量表进行病情变化观察，使用ALSFRS-R进行疾病进展的评估，制定了运动神经元病中医诊疗方案（2018年版）中的中医疗效评价标准，易于操作，便于进行信函或电话随访，具有较好的可靠性和重复性。

【关键词】痿病;运动神经元病;中医疗效;评价标准

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）20--02

受国家中医药管理局医政司委托，中华中医药学会制定了56个中医优势病种的中医临床路径和中医诊疗方案（2018年版），并于2018年11月30日在中华中医药学会网站发布。其中我科参与了痿病（运动神经元病）诊疗方案及临床路径的制定，现将诊疗方案中的疗效评价标准进行系统分析，以便大家了解。

1 现行评分量表的分析

⑴改良Norris量表

Norris 量表于1979 年设计，从球部功能、呼吸、上肢、下肢及躯干等方面评估患者，曾被认为是最好的 ALS 综合评定量表，但其中排尿和排便功能异常在运动神经元病中较少出现，且对判断疾病进展无明确意义，1989 年改良 Norris 量表评分删去了此项。改良 Norris 量表由 40 项内容组成，包括临床症状和体征，每项从功能完全丧失至正常评为 0 ～ 3 分，总分 120 分，分值越低表明神经功能受损越重。与其他方法相比，改良Norris 评分量表对患者肢体功能评价较全面，包括一些精细动作如扣钮扣拉链、用笔、梳头、刷牙等，也包括了常在运动神经元病中出现的颈项无力、腱反射和病理征的评价，但其中对肺功能考虑不够，仅有咳嗽一项反映呼吸功能，对预后评估作用差。

⑵修订版ALS功能评分量表（ALSFRS-R）

ALS 功能评分量表（ALSFRS）于1996年[7]在肌萎缩侧索硬化严重程度量表和帕金森统一评估量表基础上设计的，有10项，包括4个球部呼吸功能（言语、流涎、吞咽、呼吸）、2个下肢功能（行走和爬楼梯）、2个上肢功能（用餐具和穿衣）、和2个其他功能（写字、床上翻身和整理被服），每项从功能完全丧失至正常评为 0～4 分，总分40分，分值越低表明神经功能受损越重。

2 现行量表的整合应用，自拟临床疗效标准的设计思路

运动神经元病患病率为2/ 10万～5/10万，其中80%为肌萎缩侧索硬化，致残率及死亡率极高，一般病程为2～5年，本病缺乏特异性有效治疗手段，目前仅为对症和支持治疗，以延缓病情发展。故任何能延缓病情进展，甚至能部分改善神经功能状态的治疗手段都将是巨大突破。ALSFRS-R只有 0、1、2、3、4 分值，改良的Norris 量表只有 0、1、2、3 分值，各项之间跨度大，简单根据量表分值变化进行评价，临床用药很难有疗效，而实际情况是用药后评分不变或者病情进展减慢，已经是达到了临床治疗疗效。

2.1 关于运动神经元病进展速度如何评定

运动神经元病根据其病理表现，可分为原发性病理改变（运动神经元进行性丢失）和继发性病理表现（通过侧枝芽生对失神经的肌纤维进行代偿性再支配）。由于二者常同时存在且各自发展的速度不同，故运动神经元病患者在病情进展过程中个体差异较大，很难用单一指标反映病情的变化。

按照常规来觀察疾病发展快慢，应在治疗前设定观察期对疾病某些症状下降程度进行记录，但这与处于疾病进展期需要尽早开展药物治疗的患者需求是有矛盾的，而且设置观察期在具体临床上是很难实施的。如果能从一点而不是一段时间来判断病情的进展速度可能更为实用。

临床观察每位患者在某段时间内均会经历一段线性变化的阶段[10]，问题在于当其就诊时，很难确定是否属于此线性阶段，因此运用线性变化率这一概念，避免了讨论患者疾病是否真正线性发展的必要，而将患者诊断时所处的状态假定为患者自发病开始病情匀速下降后的状态，即得到某一观测值线性下降的斜率，称为线性变化率估测值。如ALS FRS-R的线性变化率（⊿FS）=（48-初次就诊ALSFRS-R 评分）/ 起病至就诊时间，其中起病至就诊时间差是以月为单位。

2.2 自拟临床疗效标准的优点

我们通过临床观察及科研病例观察，综合目前评分最全面的改良Norris 量表进行病情变化观察，使用ALSFRS-R进行疾病进展的评估，制定了运动神经元病中医诊疗方案（2018年版）中的疗效评价标准。

该疗效标准的优点：①改良的Norris评分能全面体现患者的功能变化，包括延髓运动、肢体功能及全身不适感等，故该疗效标准能体现患者微小功能变化;②该标准能反映疾病发展速度变化，本病一般病程为2～5年，通过治疗情进展能减慢就可视为有效。③评定简便实用，易于操作，费时短，医生及患者、家属易理解，便于进行信函或电话随访，具有较好的可靠性和重复性。

3 总结

运动神经元病被誉为世界五大绝症之一，“不是癌症的癌症”，迄今尚无可逆转病程的有效治疗手段，现阶段的治疗目标很明确，就是延长生存期，提高生活质量。国内患者通过中医综合治疗确实能取得短期的临床症状改善或延缓疾病发展，我们希望通过国际认可的量表，来进行运动神经元病中医疗效的严谨探索，以便得到西医界同仁的认可，达到其可靠性及重复性。本次制定的运动神经元病中医疗效评价标准，还需要进一步的临床应用实践，以期得到业界的认可。

参考文献

吴以岭，田书彦，张庆昌，等.中药肌萎灵胶囊及其系列制剂治疗运动神经元疾病2400例临床观察报告[J]，临床荟萃，1955， 10（9）：

陈金亮，王殿华，周顺林.肌萎灵注射液治疗运动神经元病临床观察[J]，中国中西医结合杂志，2005， 25（1）： 66-67.

陈金亮，平阳，王殿华.肌萎灵系列制剂治疗肌萎缩侧索硬化症420例疗效观察[J]，新中医，2005 37（9）： 38-39.