381例剖宫产术后再次妊娠分娩方式临床研究

常业莎 朱廷芬 胡春艳 王惠云 张梅

【摘 要】目的：探讨剖宫产术后再次妊娠的适宜分娩方式。方法：2013年1月至2014年6月昭通市第一人民医院产科收治的剖宫产术后再次妊娠病例381例，剖宫产术后再次妊娠分娩数占同期分娩总数的6.89%（381/5526）。孕妇年龄20～43岁，孕周37+2～43周，再次妊娠距前次剖宫产时间为1.5～10年。对再次剖宫产的指征进行分析，对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕产妇和剖宫产术后再次妊娠再次剖宫产孕产妇的年龄、宫颈Bishop评分及新生儿出生体重进行比较分析。结果：有2次以上剖宫产手术史或前置胎盘者属于“高危”疤痕子宫妊娠，未予阴道试产。再次剖宫产指征有：巨大儿、胎位异常、阴道纵膈、胎盘早剥、重度子痫前期短期内不能自然分娩、妊娠合并心脏病、多胎妊娠、羊水过少。阴道试产118例，阴道试产成功74例，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩率为19.42%;再次剖宫产病例307例，再次剖宫产率80.58%。阴道试产成功率62.71%，阴道试产未发生子宫破裂，未发生死胎、死产。剖宫产术后阴道分娩组产妇年龄平均25.88±3.03，再次剖宫产组产妇年龄平均29.83±5.15，两组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。剖宫产术后阴道分娩组产妇宫颈评分平均7.43±1.79，再次剖宫产组产妇宫颈评分平均4.19±1.67，两组比较，差异无统计学意义（p>0.05）。剖宫产术后阴道分娩组新生儿体重平均3255±407，再次剖宫产组新生儿体重平均3311±493，两组比较，差异无统计学意义（p>0.05）。结论：对于剖宫产术后再次妊娠的孕产妇，在有条件的医院，排除阴道分娩的禁忌症后，给予试产的机会，安排专人细心观察产程、产妇腹型、子宫下段是否有压痛、电子胎监严密监护胎心，以提高阴道分娩的成功率，降低剖宫产率具有可行性。孕产妇生育年龄偏低、胎儿体重适中是剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的有利因素。

【关键词】剖宫产术;再次妊娠;阴道分娩

【中图分类号】R719.8【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）20--01

2010年世界卫生组织的报告指出，我国已成为剖宫产世界第一大国，剖宫产率达46.2%[1]。初产选择剖宫产孕妇比例高，势必导致再次妊娠合并疤痕子宫的发生率增加。随着我国人口政策的调整，剖宫产术后再次妊娠的高危孕产妇人数将会日渐增多。我们统计了2011年1月至2014年6月在我科分娩的病例资料，结果显示，我科收治的剖宫产术后再次妊娠病例逐年增多。剖宫产术后再次妊娠，如何恰当选择适宜的分娩方式，在保障母婴安全的基础上，尽量降低剖宫产率，成为产科医生不可回避的难题和责任。我科收集了2013年1月至2014年6月剖宫产术后再次妊娠病例381例以回顾性分析的方法进行研究，旨在探讨剖宫产术后再次妊娠的适宜分娩方式。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2013年1月至2014年6月昭通市第一人民医院产科收治的剖宫

產术后再次妊娠病例381例，剖宫产术后再次妊娠分娩数占同期分娩

总数的6.89%（381/5526），其中有两次剖宫产史的76例，有三次剖宫产史的43例，重度子痫前期33例，胎位异常32例，前置胎盘10例，过期妊娠11例，妊娠合并心脏病、白血病等内科疾病25例，双胎妊娠4例，胎盘早剥3例，阴道纵膈2例。孕妇年龄20～43岁，孕周37+2～43周，再次妊娠距前次剖宫产时间为1.5～10年。

1.2 研究对象、研究指标及分组

381例剖宫产术后再次妊娠孕妇中，有“高危”疤痕子宫妊娠因素[2]者129例，占33.86%;巨大儿8例、胎位异常30例、阴道纵膈5例、胎盘早剥6例、重度子痫前期29例、妊娠合并心脏病2例、多胎妊娠24例、羊水过少20例;产妇要求剖宫产10例;剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产118例。以阴道试产的118例病例为研究对象，按照分娩方式分为剖宫产术后阴道分娩组（VBAC组）和再次剖宫产组（RCS组），对两组产妇的年龄、产妇的宫颈Bishop评分及新生儿体重等情况进行比较分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计学处理，数据为计量资料，以均数±标准差（）表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式的选择、剖宫产指征及母儿结局

我院收治的剖宫产术后再次妊娠孕妇381例中，有2次以上剖宫产手术史或前置胎盘者属于“高危”疤痕子宫妊娠，未予阴道试产。再次剖宫产指征有：巨大儿、胎位异常、阴道纵膈、胎盘早剥、重度子痫前期短期内不能自然分娩、妊娠合并心脏病、多胎妊娠、羊水过少。此次无剖宫产指征，产妇本人有阴道试产意愿的纳入阴道试产组，共118例，阴道试产成功74例，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩率为19.42%;再次剖宫产病例307例，再次剖宫产率80.58%。剖宫产术后再次妊娠阴道试产118例，试产成功74例，阴道试产失败再次剖宫产44例，阴道试产成功率62.71%，阴道试产未发生子宫破裂，未发生死胎、死产。

2.2 剖宫产术后阴道分娩组（VBAC组）和剖宫产术后再次剖宫产组（RCS组）产妇年龄、宫颈Bishop评分及新生儿体重

剖宫产术后阴道分娩组产妇年龄平均25.88±3.03，再次剖宫产组产妇年龄平均29.83±5.15，两组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。剖宫产术后阴道分娩组产妇宫颈评分平均7.43±1.79，再次剖宫产组产妇宫颈评分平均4.19±1.67，两组比较，差异无统计学意义（p>0.05）。剖宫产术后阴道分娩组新生儿体重平均3255±407，再次剖宫产组新生儿体重平均3311±493，两组比较，差异无统计学意义（p>0.05）。

3 讨论

3.1 剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的可行性探讨

过去我国的高剖宫产率状况，使得近年剖宫产术后再次妊娠妇女的数量增加，由于剖宫产术后再次妊娠的风险增加，其分娩方式就倍受广大医务工作者的关注。瘢痕子宫再次足月妊娠是否采用剖宫产，仍有争论。“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念至今仍为一些产科医师所接受。不管是发达国家还是发展中国家，剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩率都不甚高[1]。我院收治的剖宫产术后再次妊娠病例381例中，阴道试产病例118例，仅占剖宫产术后再次妊娠孕妇的30.97%，阴道试产成功率62.71%，阴道试产成功率低于文献报道的78.2%～88.6%[3]。近年来，有关剖宫产术后再次妊娠分娩方式的研究颇多，国内外文献报道剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率不一，亦有报道VBAC成功率在34.1%～90.1%之间[4]。结合我们的研究和临床经验，我们认为孕产妇生育年龄较低、若只有1次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后再孕间隔时间超过两年且胎儿体重适中时，阴道试产成功率较高[5]。我院剖宫产术后再次妊娠阴道试产病例118例均未发生子宫破裂和新生儿死产，母婴均安全。我院的资料显示只有1次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后再孕间隔时间超过两年且胎儿体重适中时，阴道试产没有发生子宫破裂。有作者认为，剔除“高危”瘢痕子宫后经阴道试产并不增加子宫破裂的风险[6]。随着剖宫产术的广泛开展，我们对剖宫产术的不利影响和近远期并发症之认识更加清晰，对降低剖宫产率有共同的认识，鉴于此，对于剖宫产术后再次妊娠的孕产妇，在有条件的医院，排除阴道分娩的禁忌症后，给予试产的机会，安排专人细心观察产程、产妇腹型、子宫下段是否有压痛、电子胎监严密监护胎心，以提高阴道分娩的成功率，降低剖宫产率具有可行性[3]。

3.2 剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功率与产妇年龄、产妇宫颈成熟度及胎儿体重相关性探讨

目前，产科工作者都面临剖宫产术后再次妊娠阴道试产这一严峻的挑战，那么，如何恰当选择剖宫产术后再次妊娠阴道试产的条件，既保障了母婴安全又能提高阴道试产成功率，增加阴道试产的信心呢？临床工作中，常用宫颈评分来判断引产的成功率[7]。本研究中，剖宫产术后再次妊娠阴道试产产妇均为自然临产，产妇的宫颈评分2～9分，两组宫颈评分用统计学方法比较，二者没有统计学差异，本研究结果提示临产时的宫颈评分在预测剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率方面没有临床意义。我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇年龄普遍较低，比较了剖宫产术后阴道分娩组产妇年龄和再次剖宫产组产妇年龄，二组差异有统计学意义，我们认为孕产妇生育年龄较低是阴道试产成功率高的因素。有文献报道的剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率达95%[8]，其作者认为当地妇女生育年龄普遍较低、即使是疤痕子宫妊娠，仍愿意阴道试产，且多在家等待自然临产为其研究中阴道试产成功率高的重要原因。本研究中，剖宫产术后阴道分娩组新生儿出生体重3255±407，再次剖宫产组新生儿出生体重3311±493，两组差异无统计学意义。有研究[8]报道剖宫产术后阴道分娩组新生儿出生体重3272±477，再次剖宫产组新生儿出生体重3539±500，两组差异有统计学意义。本研究中剖宫产术后阴道分娩组新生儿出生体重（3255±407）与文献报道的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩组新生儿出生体重（3272±477）较接近，符合胎儿体重适中时，阴道试产成功率较高[5]的观点。因此，我们认为孕产妇生育年龄偏低、胎儿体重适中是剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的有利因素。

参考文献

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