全关节镜下治疗跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的临床研究

孙赞 刘亮洪 杨小丽

跟骨骨折约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%。60%～75%的跟骨骨折累及跟骨后关节面。Sanders 跟骨骨折的CT 分型对促进临床治疗有重要作用。对于Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折,常建议切开复位内固定。目前主要手术方式是传统L 型切口复位钢板、螺钉内固定或跗骨窦切口复位钢板内固定［1］。临床上大部分临床医生还是选择传统L 型切口手术,但是该种治疗方式对于患者的创伤大,治疗后患者并发症多,对患者的生活质量影响较大。1996 年以来,以德国Ziw PP 为主导的跟骨骨折治疗组进行了跟骨复位内固定治疗。术中应用距骨关节镜辅助确定距下跟骨关节面的修复,取得了良好的临床效果［2］。本院在2018 年开始开展距下关节镜闭合复位经皮空心钉内固定治疗跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折。本文采用随机对照方法进行研究,探讨全关节镜下治疗跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者的效果,并作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月～2020 年1 月 本院收治的110 例跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者。采用随机数表法分为对照组和观察组,每组55 例。对照组中男29 例,女26 例；年龄24～56 岁,平均年龄(35.72±6.77)岁；病程1～8 d,平均病程(1.5±4.3)d。观察组中男32 例,女23 例；年龄24～58 岁,平均年龄(36.12±2.57)岁；病程1～9 d,平均病程(4.2±1.2)d。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均符合闭合性单侧Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的诊断标准,均经影像等检查进行确诊。排除标准：①双侧跟骨骨折或合并其他骨折、糖尿病、脉管炎、其他脏器损伤者；②跟骨骨折处皮肤擦伤、感染,术前形成严重张力性水泡者。

1.3 方法 对照组采用传统L 型切口或跗骨窦微创切口切开复位钢板、螺钉内固定进行治疗。取患者健侧侧卧位,患肢大腿上止血带,常规消毒铺巾,采用传统L 型切口(切口起于患者外踝上方4 cm 左右,并且于跟腱前方1 cm 处作垂直切口,于患者足背部皮肤与足底的皮肤相交处为切口水平方向,在患者足跟部作水平切口,或跗骨窦微创切口(切口起于外踝尖下1 cm、后1 cm,向前延距下关节面方向延伸至跟骨头,切口长度控制在5 cm 以内),暴露跟骨骨折端及距下关节面,复位后透视确定满意后,放置跟骨钢板并固定透视证实骨折复位及内固定位置满意后,放置引流管缝合各层。

观察组采用距下关节镜闭合复位经皮空心钉内固定术进行治疗。采用与对照组相同的麻醉、消毒、铺巾方式。取患者腓骨尖下方1 cm 前方2 cm 以及腓骨尖下0.5 cm 前0.5 cm 距下关节镜入路做0.5 cm 左右入路切口,对跗骨窦进行减压后清理距下关节,刨刀清理骨折端周围血肿,增生滑膜以及增生肉芽组织到关节面断端显露清晰。首先通过手法重复骨折机制松解骨折端使骨折端松弛以便复位,接着对塌陷的跟骨关节面复位,用直径2.5～3.5 mm 克氏针经皮撬拔镜下监测间关节面平整后,经皮1.5 mm 克氏针临时固定。后对跟骨内翻畸形进行纠正,使用1.5 mm 克氏针对骨折块进行临时固定。之后于Gissane 角距下关节面下1 cm平行钻入1～2 枚3.5 mm 空心钉导针指向载距突。于跟骨底部向距下关节面下0.5 cm 处钻入1～2 枚4.0 mm空心钉导针对关节面骨块加强固定。根据骨折线情况必要时在跟骨结节后方水平的方向指向跟骨头部的方向钻入1 枚6.5 mm 空心钉导针,或者从跟骨后结节上方向指向跟骨底部的方向钻入1 枚4.0 mm 空心钉导针,透视的情况下观察复位,导针位置。分别在距下关节面下拧入1～2 枚长度适合的3.5 mm 空心钉。在跟骨底部向距下关节面下拧入1～2 枚长度适合的4.0 mm 空心钉,该空心钉对距下关节骨块起更好支撑作用。视情况在跟骨结节后方或更高后结节上方拧入1 枚长度适合的4.0 mm 空心钉或6.5 mm 空心钉,C 臂透视下可见骨折复位好,内固定位置好,最后对伤口进行冲洗后缝合各小伤口,无需留置引流管。

1.4 观察指标 比较两组患者手术相关指标(切口长度,术后出血量、手术时间)、不良反应发生情况。不良反应包括水肿消退＞5 d、伤口皮缘坏死宽＞0.5 cm、术后4 个月VAS 评分＞6 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组切口长度(1.9±0.5)cm、术后出血量(12.5±5.4)ml、手术时间(67.2±12.5)min 均优于对照组的(9.8±1.1)cm、(70.0±12.3)ml、(72.1±11.4)min,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组不良反应发生率比较 治疗后,观察组水肿消退＞5 d、伤口皮缘坏死宽＞0.5 cm、术后4 个月VAS评分＞6 分发生率分别为3.64%、1.82%、0,均低于对照组的14.55%、12.73%、7.27%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者手术相关指标比较()

表1 两组患者手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

随着医疗技术水平的进步,关节镜辅助复位技术越来越多的被应用到跟骨骨折的治疗中。而本科应用的全关节镜下闭合复位技术,技术要求更高,手术创伤较关节镜辅助复位切开钢板内固定创伤更小。

关节镜辅助复位技术治疗患踝关节周围的骨折优点就在于对患者的创伤小,术后患者并发症的发生率较低,并且在手术的过程中医护人员可以在直视的情况下对骨折复位进行指导,在骨折进行复位的同时,可以清除关节内游离的小骨片,以减少术后创伤性关节炎的发生率［3］。观察组切口长度(1.9±0.5)cm、术后出血量(12.5±5.4)ml、手术时间(67.2±12.5)min 均优于对照组的(9.8±1.1)cm、(70.0±12.3)ml、(72.1±11.4)min,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这充分体现关节镜微创优势,关节镜的小切口较传统长10 cm多的L 型切口或是微创跗骨窦5 cm 左右切口明显减少。切开手术由于术野破坏大,放置引流管,术后出血较多,全距下关节镜手术,通过旋转关节镜角度能在很小的手术暴露就可以很好很清晰暴露关节面,通过经皮撬拔技术能更有效减少术野破坏减少暴露从而减少术中及术后的出血量。关节镜术后换药第1 天可以经常发些观察组渗血不湿透两双层纱块的患者很多(按湿透一双层纱块出血为5 ml)。在手术时间上两组其实差异不大,这与手术熟练有关,手术熟练后会明显减少观察组的手术时间。治疗后,观察组水肿消退＞5 d、伤口皮缘坏死宽＞0.5 cm、术后4 个月VAS 评分＞6 分发生率均低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后创伤破坏大术后消肿会减慢,手术为切开、手术时间长增加伤口皮缘坏死发生率,全距下关节镜下闭合经皮撬拔复位术野破坏小,术中大量盐水持续冲洗减少感染发生及伤口坏死率及减少皮缘坏死宽度［4］。创伤小,足部正常组织大部分不骚扰,术后患足瘢痕少,恢复后期自我感觉会较大切口好很多,故术后4 个月出现患肢疼痛VAS 评分＞6 分的发生率明显较切开复位低。说明将关节镜辅助下复位空心螺钉内固定应用在跟骨骨折的治疗中,具有较高的安全性［5］。在减少患者痛苦、加快患者恢复方面有较明显优势。

综上所述,将距下关节镜闭合复位经皮空心钉内固定术应用在跟骨骨折的治疗中,具有较好的疗效,不仅可以有效缩短手术的时间,而且在术后患者的出血量较小,术后患者的住院时间也明显减少,提高了患者的生活质量,加快了患者的痊愈。对临床提高跟骨骨折的治疗效率有非常积极的影响,值得推广应用。