神经电生理监测下神经显微减压术治疗糖尿病性下肢周围神经病

郭永坤 谢井伟 单峤 武跃辉 袁小威 王振 鲁小丽 孙楹 王新军

一、背景知识

糖尿病性周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是最为常见的糖尿病性神经病变，发生率高达60%，其中下肢病变最为常见[1]。下肢周围神经病主要表现为双侧肢体末端的疼痛、麻木和感觉缺失等感觉功能障碍以及运动功能障碍，严重者可导致肢体的溃疡、截肢等严重并发症。随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率不断增高，糖尿病性下肢周围神经病也逐渐增多，其并发症对患者身体和心理造成较大伤害，加重社会负担。

目前DPN 的发病机制尚不明确，传统观点认为，DPN 以高血糖为始动因素，引起神经微循环障碍，造成神经缺血缺氧，导致神经病变、功能障碍[2]。DPN 以往被认为是进展性、不可逆性的周围神经疾病。美国霍普金斯大学神经外科Dellon 教授研究发现，当病变肿胀的神经通过肢体的解剖狭窄部位时，周围组织对其产生机械性卡压，导致神经卡压从而产生临床症状。基于此提出卡压学说，且已得到国内外同行的广泛认可[3]。

DPN 的临床诊断并不困难，主要依据病史和典型周围神经病变表现。神经电生理检查是诊断周围神经卡压的一种重要技术，神经传导速度、潜伏期、波幅是电生理检查的常用指标，能够反应周围神经电信号的传递功能，具有客观、量化、可靠等优点，也是术中监测和鉴别神经、术后随访和疗效评估的重要手段[4]。

糖尿病性代谢异常而导致下肢周围神经受到腓总神经管、内踝跗管等处生理狭窄卡压，是DPN 的重要致病因素，因此解除机械性卡压是治疗DPN 的重要手段。临床内科治疗常以控制血糖、对症治疗、营养神经等方法为主，缺乏特异性有效治疗，而糖尿病周围神经显微减压术有着很好的疗效，能有效防止肢体感染、坏疽，降低截肢率[5-8]。

二、适应证及禁忌证

适应证[2]：（1）所有神经症状必须因糖尿病引起，排除颈椎、腰椎等疾病史，排除其他全身性疾病所引起的神经病变，排除下肢血管疾病；（2）具有典型周围神经病变症状：如疼痛、麻木、感觉迟钝、温度觉和振动觉异常等；（3）内踝部胫后神经走行处Tinel 征阳性；（4）术前2 周空腹血糖控制于8 mmol/L 以下；（5）患者积极要求手术治疗；（6）患者一般情况良好，可耐受手术。

禁忌证：（1）不能耐受手术；（2）患者或家属对手术方式、疗效及可能的并发症不理解。

三、典型病例

男性，59 岁，糖尿病病史8 年，平时血糖控制不佳，以“双足疼痛麻木6 个月”入神经外科。6 个月前无明显诱因出现双足麻木伴肿胀，针扎样疼痛，多于休息时出现，无足底踩棉花感，无间歇性跛行，曾行营养神经、改善循环等治疗，效果欠佳，后上述症状逐渐加重，并逐渐影响夜间睡眠。神经系统体检：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，光反射灵敏。四肢肌力及肌张力正常，双足温痛觉减退，深感觉正常。双下肢肌电图检查：双侧腓总神经运动神经传导速度减慢，波幅降低，双侧胫神经运动传导速度减慢，波幅降低。双侧显微镜下腓总、腓深和胫后神经显微减压术后患者双足麻木疼痛感逐渐消失，睡眠明显改善，术后6 个月双足麻木疼痛感消失，睡眠良好。

四、手术步骤

1.采用仰卧位，依次行双侧下肢腓总神经、腓深神经、胫后神经显微神经减压术。

2.腓总神经显微减压[9]：患者术侧屈膝90°，于腓骨小头下方2 cm 处行长约4 cm 弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，游离出腓总神经，然后向前方分离出腓骨长肌肌腱，于肌腱卡压处切断部分腓骨长肌肌腱，双极电凝器严格止血，缝合关闭切口。

3.腓深神经显微减压[9]：患者于足背第l、2 趾间行纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离浅筋膜和拇短伸肌，在远端切断该肌腱（图1A），减压腓深神经，松解其周围组织，双极电凝器严格止血，缝合关闭切口。

4.胫后神经显微减压[9]：患者一侧大腿外展，屈膝45°，沿内踝跗管胫后神经走行弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，切断屈肌支持带，分离拇展肌浅筋膜，显露胫后神经主干及其三个分支(足跟神经、足底外侧神经及足底内侧神经），分别松解减压主干及分支各自的神经管，双极电凝器严格止血，缝合关闭切口。

5.术中电生理监测：当手术接近神经或不能鉴别是否是神经组织时，给予5 mA 电流刺激（图1B），观察神经支配的肌肉的电反应，如监测的肌肉有反应，这时提醒术者小心操作，避免神经损伤。术中电生理监测，对术中减少神经损伤、提高初学者开展减压手术安全等方面有独特的优势。

图1 术中神经减压与神经电生理监测

五、术后常规处理

术后控制好血糖，促进伤口愈合，及时切口换药，预防感染。术后常规2 周以后复查神经电生理，评估手术减压后神经恢复效果。

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