DTI 及DTT 技术在弥漫性轴索伤预后判断中的作用

曹付强 李经纶 王本瀚

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是在特殊外力机制作用下，颅内发生以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，典型临床表现为意识障碍[1]。目前DAI 在影像学上没有统一的诊断标准。CT 和MRI 均不能直接显示轴索本身损伤程度，甚至部分DAI 患者CT 检查无明显异常，却有明显的神经损伤症状，MRI 能相对全面显示颅内损伤，但对纤维束的损伤程度无法评估[2]。有研究使用脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）来对DAI 患者预后进行评估，主要针对昏迷患者群体[3]。随着影像学的发展，磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及弥散张量纤维束成像（diffusion tensor imaging tracking，DTT）可以显示纤维束的完整程度，通过软件可以实现对脑内感兴趣纤维束的示踪及重建，因此，越来越多地应用到颅脑损伤患者的损伤程度及预后评估中。联勤保障部队第九八八医院神经外科对自2016 年1 月至2018 年1 月收治的34 例DAI 患者进行DTI 及DTT检查，并行BAEP 监测，对比2 种方法预测患者预后的优劣，现报道如下。

一、资料与方法

1.纳入标准：（1）外伤入院，神志昏迷，GCS 评分＜8 分；（2）头颅CT 未见明显挫伤出血或者见多发小挫伤灶而无手术指征；（3）入院时患者生命体征相对稳定，无合并其他脏器损伤；（4）患者无出血性疾病，凝血无严重障碍；（5）无开颅手术史和外伤史。

2.排除标准：（1）入院后1 周内死亡者；（2）继发性血肿形成，需要手术治疗者；（3）完全无自主呼吸，瞳孔散大，已发生脑疝者。

3.一般情况：本组34 例患者中，男性20 例，女性14 例，年龄范围15～52 岁，年龄(42±5.2)岁；车祸伤30 例，坠落伤4 例。CT 见多发小病灶者15 例，CT 平扫未见明显病灶；MRI 平扫见多发病灶者18例；CT、MRI 平扫均未见异常病灶者1 例。

4.治疗及检查方法：所有病例按照弥散性轴索损伤治疗规范进行治疗，我科常规给予重症监护、呼吸道护理、营养神经治疗及对症治疗外，均于伤后1周内行3.0T 常规头颅MRI 检查，同期行DTI 及DTT 成像，呼吸不稳定患者行头颅MRI 检查时安排专人行呼吸气囊按压，同时行BAEP 监测。

5.评判方法及标准：（1）根据DTI 及DTT 应用软件计算中脑平面纤维束数量同时追踪纤维束形态，预测患者预后分为3 级。患者纤维束形态无明显受压或者变形，且纤维束数量较高者，预测为Ⅰ级（意识恢复伴或不伴有残疾）（图1）；患者纤维束形态明显受压或者变形，且纤维束数量改变明显者，预测为Ⅱ级（植物生存）（图2）；患者纤维束形态重度受压或者变形，且纤维束数量改变明显者，预测为Ⅲ级（临床死亡）（图3）；（2）根据BAEP 的CANT 分级预测预后，至少一次双侧图像正常，并且双侧均无V 波缺失，预测为Ⅰ级（意识恢复伴或不伴有残疾）；无任何一次双侧图形正常，双侧均无V 波缺失，预测为Ⅱ级（植物生存）；单侧或双侧V 波缺失，预测为Ⅲ级（临床死亡）；（3）分别统计根据DTI 及DTT 预测患者预后及BAEP 预测患者预后与实际预后的符合率。

6.统计学分析：采用SPSS21.0 软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1.实际结局：34 例患者的实际预后中Ⅰ级15例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级11 例。

图1 Ⅰ级预后患者纤维束追踪图

图2 Ⅱ级预后患者纤维束追踪图

图3 Ⅲ级预后患者纤维束追踪图

2.通过BAEP 预测预后：通过BAEP 预测预后，Ⅰ级8 例，Ⅱ级16 例，Ⅲ级10 例。对比实际预后，预测正确的有Ⅰ级3 例（符合率37.5%），Ⅱ级9 例（符合率56.2%），Ⅲ级9 例（符合率90.0%）。

3.通过DTI 及DTT 预测预后：通过DTI 及DTT预测预后，Ⅰ级18 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级6 例。对比实际预后，预测正确的有Ⅰ级16 例（符合率88.8%），Ⅱ级8 例（符合率80.0%），Ⅲ级3 例（符合率50.0%）。

4.2种预测方法理论值与实际值之间符合率对比：DTI 及DTT 的Ⅰ级、Ⅱ级预后预测符合率明显高于BAEP 预测，Ⅲ级的预测预后符合率低于BAEP预测，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 2 种预测方法理论值与实际值之间符合率对比[例（%）]

三、讨论

DAI 是原发性脑损伤的一种特殊类型，以闭合性外伤常见，发生率约为45%[4]。其发病机制是颅脑受外力作用后出现突然加速或减速及旋转性运动，产生瞬间剪切力，使不同密度的灰质和白质发生相对位移，造成轴索的破坏及伴行小血管断裂损伤[5,6]；脑白质和灰质交界处，两个大脑半球之间的胼胝体及脑干头端是受剪切力较大的区域，多数患者临床症状重而影像表现轻，预后相对较差，常规CT 及MRI 并不能显示轴索损伤[7,8]。

BAEP 作为一种客观反映脑干功能的非创伤性检查技术，在对昏迷患者尽早进行客观、可靠的脑功能评价方面具有影像学技术所不能替代的作用，在确认患者是否为脑死亡上具有较高的敏感性和特异性，是目前公认的评判脑功能状态和脑死亡的客观指标之一[3,9]。BAEP 具有波形恒定、可重复性好、受代谢性药物和镇静药物的影响较少、不受睡眠和主观意识影响的特点，能客观评价脑功能，因此临床上可应用BAEP 监测DAI 患者的脑功能状态，指导预后[10-12]。

DTI 是近年来发展起来的一项磁共振成像新技术，可以在活体内无创伤显示脑白质纤维束走形，反映纤维束的病理及与邻近病变的解剖关系[12-14]；DAI患者中轴索的断裂无法通过CT 和MRI 评估，在DTI 序列中能够清晰地显示受伤部位及程度[15]。结合DTT 技术，可以三维重建纤维束形态，了解损伤区域纤维束断裂情况；部分软件可以估算脑感兴趣区域纤维束数量，并通过伤后不同时期对损伤区域纤维束数量的估算来预测预后。

本研究对34 例患者进行BAEP 预测的同时行DTI 和DTT 检测，以评估预测患者结局，通过对比患者实际结局评估上述2 种方法的准确程度。结果显示BAEP 对Ⅲ级预测的准确度较高，能够更好地反映脑干功能状态，对死亡的判断更准确；而在对Ⅰ、Ⅱ级的预测中，DTI 和DTT 则能更好地显示纤维束受压或受损程度，所以对结局的预测会更准确。

综上所述，DTI 与DTT 联合和BAEP 对DAI 的预测中各有优势，BAEP 反应的是脑干听觉通路的传导功能，DTI 和DTT 技术能够对脑各个部分纤维束进行重建与判断，临床上可以结合二者的优点加以应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突