细菌性阴道病患者阴道微生态及中西医研究进展

王佳 杨席伟 蒋德梅 武栩臣 金凤丽

摘要：细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是妇科常见疾病之一，是阴道正常菌群失调、阴道乳杆菌减少、加德纳菌及其他厌氧菌增加所致的内源性混合感染。其病生改变为阴道菌群失衡，从阴道微生态角度出发诊治疾病已成为研究热点，且近年来中医药对于阴道微生态的认识及对BV的研究在不断深入。通过对近年来细菌性陰道病患者阴道微生态及中西医研究进展进行了综述，以期为临床更好的诊治本病提供参考。

关键词：细菌性阴道病;阴道微生态;中西医研究

中图分类号：R711.31

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2020）10-0080-05

微生态学是研究正常微生物群与其宿主相互关系的生命科学分支[1]。人体内全身定殖的正常微生物总数高达1×1014个，主要分布于皮肤、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道，其中女性下生殖道通过阴道口与外界相通，是重要的微生态区域之一。阴道微生态系统主要由生殖道解剖结构、微生境、阴道菌群及代谢产物三大部分构成，该系统的失衡与许多妇科疾病的发生发展密切相关，BV是阴道微生态平衡失调引起的典型妇科疾病之一，是阴道正常菌群失调、阴道乳杆菌减少、加德纳菌及其他厌氧菌增加所致的内源性混合感染[2]。流行病学调查显示，BV在我国的发病率在4.96～36.00%之间[3]，检出率为12.35%[4]，因此如何能更好地诊治该病显得尤为重要。

1 BV病因学研究

1.1 西医研究 BV的发生受多种因素影响，年龄、雌激素水平下降、免疫调节功能降低、不当治疗等均可使阴道内乳杆菌数量进一步减少或消失[5-6]。

1.2 中医研究 在中医学中，BV属于“带下病”、“阴痒”范畴。《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿症。”明确指出带下病的病因为湿邪。《素问玄机原病式》谓：“下部任脉湿热甚者，津液涌溢而为带下也。”《医学心悟》言：“大抵此症不外脾虚有湿。”《女科经纶》引缪仲淳语：“白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然，法当开提肝气，补助脾元，盖以白带多属气虚，故健脾补气要法也。”《妇人秘科》亦云：“带下之病，妇人多有之……年久不止者，以补脾胃为主兼升提。”现代医家也指出本病的病因病机主要为脾虚湿盛和肝郁脾虚湿热[7]。

2 阴道微生态

2.1 阴道微生态平衡及BV微生态状况 微生态平衡是指正常生物群与其宿主在不同发育阶段的动态生理性组合。健康妇女阴道寄生着50多种微生物，正常状态下厌氧菌与需氧菌比例约为10：1，其中乳杆菌的比例最高，对维持阴道微生态平衡起到重要作用。其主要作用机制为：①维持阴道酸性环境;②占位性保护作用;③直接阻滞作用;④产生多种抑菌物质;⑤营养竞争[8-11]。育龄期妇女以卷曲乳杆菌（L.crispatus，LC）、惰性乳杆菌（L.inners）为主[12-14]。熊海燕等[15]研究发现，阴道菌群以卷曲乳杆菌为优势菌的妇女不易患细菌性阴道病等感染性疾病。正常阴道分泌物的中还含有乳杆菌合成分泌的胞外酶，如乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、过氧化物酶等[16]。

在正常情况下，乳杆菌与其它微生物共存于阴道内，处于微生态平衡状态。一旦受到各种因素的影响使乳杆菌失去优势，致病菌和条件致病菌增多，酶谱发生相应变化，打破微生态平衡，导致疾病发生。

2.2 BV患者阴道微生态的改变

2.2.1 西医研究 曹建英[17]报道了持续让白带中的pH值保持在pH≤4.5的范围之中，可以让白带细菌性阴道病感染的发病率明显改善。受诸多因素影响，阴道内其它菌如加德纳菌、厌氧菌等在阴道内大量生长，分泌物增多，取代乳杆菌的优势地位，造成菌群失调，部分厌氧菌的繁殖可产生一些胺类物质，这些产物遇氢氧化钾溶液后进一步碱化可释放胺臭味[18]。同时阴道内紊乱的菌群会附着在其阴道的上皮细胞上，不断地对其进行侵蚀，导致阴道上皮细胞变浑浊、边缘出现锯齿、点画、细胞核模糊不清，并可因细胞质增厚而呈现线索样改变[19]。

2.2.2 中医研究 针对BV的病因及病理变化，运用中医理论分析，本病病机为气虚卫外不固，湿邪、湿热之邪浸淫阴窍为患。一方面为患者素体气虚，特别是脾气虚，气血生化不足，卫外不固，另一方面与湿邪、湿热之邪有关，气虚祛湿乏力，脾虚水湿不运则流注下焦，水湿不化，或湿复生热，伤及任带，终成本病，如《内经》所言：“邪之所凑，其气必虚。”从微生态角度来看，微生态系统的平衡与失调的变化，是人的内气的正邪交争的一项极其重要的内容，人与微生物“相应”是“正气”，人与微生物“不应”，是“邪气”。陈雪丽等[20]研究发现龙胆泻肝汤70%醇提物能选择性抑制阴道加德纳菌的增殖和活性，促进LC对Hela细胞的粘附，促进生物膜形成，并显著提高LC产过氧化氢能力，可促使阴道微生态趋向平衡。谭秀芬等[21]研究得出完带汤能提高阴道免疫功能，恢复阴道正常菌群，避免因菌群失调引起二重感染，降低 BV复发机会，对调节患者微生态起到积极作用。

3 BV的诊断

3.1 西医诊断 目前临床上诊断BV主要有两种方法，一种为经典的Amsel临床诊断法，一种为Nugent评分法。有研究表明BV感染率占15%～50%，且BV患者中约10%～50%无临床症状表现[22]。无症状患者可仅表现为以阴道乳杆菌减少或消失、革兰阴性菌等厌氧菌大量增殖为特征的阴道微生态的失衡[23]，Amsel临床诊断法存在局限性，所以临床研究中将Nugent评分法作为诊断BV的金标准。有研究提出将阴道微生态评价系统应用于诊断和管理广泛的阴道感染中[24]。王姣姣等[25]指出在Nugent评分系统基础上，结合唾液酸苷酶联合脯氨酸氨基肽酶联合检测，能更准确对BV做出判断。

3.2 中医诊断 参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》（第十版）中带下过多、阴痒的诊断内容[26]，证属虚湿热或脾虚湿热下注。主症为带下量多，呈灰白色，黏稠且像面糊状，均匀一致且非脓性分泌物，且气味腥臭，次症有外阴瘙痒、灼痛、水肿、可伴尿痛或性交痛、小阴唇内侧出现白色黏着物等[27-28]。

4 BV的影響

4.1 BV对妊娠期妇女的影响 妊娠期女性处于高雌、孕激素状态，受雌、孕激素影响，妊娠期妇女阴道pH值下降，乳杆菌活性降低，原本存在于阴道内的细菌、微生物大量繁殖，分泌物增多，致使阴道内环境改变，处于湿润脆弱状态且易受伤，进一步使致病菌、条件致病菌的繁殖。临床调查结果显示，妊娠女性中有35%阴道微生态失衡女性无明显症状，易被忽视[29]。刘风花等[30]研究发现产妇妊娠周期内，若出现BV，更容易早产，易发生胎盘早剥与产褥感染，妊娠结局更差，对产妇与新生儿均会造成较大危害。目前研究发现阴道微生物群落的多样性（丰度、均匀度、稳定性）下降、CSTⅢ、CSTⅣ和CSTⅤ与早产相关[31]。妊娠期生殖道感染，是引起胎膜早破的主要原因，可导致不良妊娠结局[32-35]。中医认为，妇女受孕后阴血聚于冲任以养胎致使孕妇体质有别于非孕状态，当代孕妇的体质特点多表现为“气虚”、“痰湿”和“湿热”[36-37]。妇女孕后化生气血养胎，脾气不足，一旦形成细菌性阴道炎病，水湿停聚，湿蕴化热，损伤任带二脉，任脉不固，带脉失约则载胎乏力，影响妊娠生理，甚或形成不良妊娠结局。丘驰等[38]调查了967例孕妇中医体质分型，发现偏颇体质合并症发生率高。

4.2 BV对非妊娠期妇女的影响 非孕状态下，BV增加性传播疾病的风险[39]。阴道微生态失衡也是生殖道癌症的重要因素[40]。研究发现，BV可合并宫颈疾病，阴道微生态指标的异常变化与高危型人乳头瘤病毒HPV（Human papilloma virus，HPV）[41]持续感染呈现相关性，进一步引起宫颈上皮内瘤变（CIN）、宫颈癌等疾病危及生命[42-43]。BV也可合并其它妇科慢性炎症，如附件炎、盆腔炎性疾病，也常与滴虫性阴道炎同时发生。控制微生态的动态平衡，是预防女性生殖道疾病的关键。中医古籍里提到带下病对妇女的影响，如《妇人大全良方》言：“夫妇人阴痒者，是虫蚀所为……其虫作热，微则为痒，重者乃痛也。”妇人脾虚湿盛日久，蕴热酿毒，湿毒蕴结，伤及任带，瘀阻胞脉，甚或湿热瘀毒伤及胞宫、子门，可引发恶疾。

5 BV的治疗

5.1 西医治疗

5.1.1 抗生素 2015年美国疾病预防及控制中心（CDC）发布的性传播疾病诊治指南中指出非妊娠期BV首选治疗方案为：①甲硝唑0.5 g，日2次口服，连用7天;②0.75%甲硝唑凝胶5 g，每日1次，阴道纳药，连用5天;③2%克林霉素膏5 g，每日1次，阴道纳药，连用7天。有研究表明，联合应用甲硝唑、克林霉素治疗BV能提升临床疗效，且不会增加患者不良反应率[44-45]。

5.1.2 乳杆菌活菌制剂 陈秀[46]观察甲硝唑联合乳杆菌活菌胶囊治疗BV的临床疗效，研究发现采用甲硝唑联合乳杆菌活菌胶囊治疗BV疗效优于单纯采用甲硝唑治疗。王梦军[47]探讨甲硝唑类制剂联合乳酸杆菌活菌胶囊治疗妊娠合并BV 的疗效，研究发现采用甲硝唑类制剂联合乳杆菌活菌制剂治疗妊娠合并BV，可有效抑制线索细胞，恢复阴道内乳杆菌含量，复发率低，减少不良妊娠结局。

5.2 中医治疗 李洁等[48]研究发现红核妇洁洗液可能通过增加阴道乳杆菌数量，改善阴道pH值，重建阴道正常微生态环境，从而达到抑制阴道致病菌生长的作用。谭文举[49]等研究中药内服外用合治疗痰湿瘀滞型复发性BV，在调整阴道微生态、预防疾病复发方面有着较好的疗效。光辉[50]观察运用易黄汤加减治疗BV的疗效，结果表明易黄汤一定程度上可使阴道内菌群趋于平衡，是治疗BV且降低其复发的一种有效方法。

5.3 中西医结合治疗

5.3.1 外治法

5.3.1.1 西药联合中药坐浴 梁艳[51]对围产期BV患者予自拟中药组方坐浴治疗，研究得出西药联合中药坐浴方案治疗有良好的临床疗效，中药泡剂能快速恢复阴道内微生态环境。中药坐浴使得药物长时间停留、弥漫于整个阴道粘膜，可直接作用于病患部位，由于温热刺激，引起皮肤和粘膜的毛细血管扩张，促进局部和周身的血液和淋巴循环，使新陈代谢旺盛，改善周围组织的营养和全身机能，疏通经络，促进炎症吸收，从而起到改善阴道微生态环境作用。

5.3.1.2 西药联合中药熏洗及冲洗 李春霞等[52]选取妊娠后确诊为BV的妊娠期女性，采用自制黄柏洗液治疗，制成黄柏洗液，熏蒸后用其清洗外阴，将洗液灌入冲洗器，伸入阴道冲洗，再将益生菌塞入阴道深处。结论对于BV孕妇采用自制黄柏洗液联合益生菌治疗效果确切，能够有效提高临床疗效和细菌转阴率，缩短症状缓解时间，中药液停留于阴道内能够有效恢复阴道内环境，降低复发率。通过熏洗及冲洗对外阴、阴道粘膜有消炎、止痒、止痛的作用，冲洗阴道可以清除大量微生物。

5.3.1.3 西药联合中药阴道灌洗 张聪[53]探讨用阴道灌洗纳药治疗BV的临床疗效，自拟苦参汤倒入阴道冲洗器进行冲洗后取甲硝唑片置于阴道深处。结论阴道灌洗纳药法联合西药治疗BV效果显著，可有效改善临床症状，快速恢复阴道微生态环境且复发率低。

5.3.2 内治法 郭琴琴[54]治疗湿热下注型 BV，实验组用口服止带方加味联合甲硝唑片，对照组口服甲硝唑片。结果实验组显愈率明显高于对照组，2组疗效、总有效率经检验，差异有统计学意义。结论口服中药止带方加味联合甲硝唑片治疗湿热型BV有良好疗效。中药用口服给药介人了口腔微生态子系统，中药经过口腔，渗入了一定量的唾液，中药对这些微生物有抑制作用，而这些微生物不可避免地也对药物发生着作用，在一定程度上改变着药物的理化特性，产生出二次产物，影响着中药药效。

6 小结

BV是由于阴道内加德纳菌或厌氧菌的过量生长，乳杆菌被抑制而引起的，而单一使用抗生素无法快速恢复阴道微生态失衡，阴道加德纳菌形成生物膜后对抗生素耐受性有所提升[55]。因此需要探索一种新的治疗方法来替代或补充目前的抗生素治疗。应用中医药已成为后抗生素时代治疗BV、预防BV复发的新方向，然而仍然存在一些问题，对BV有关病因病机及诊断治疗的研究尚未形成规范的理论体系。目前对BV研究仍处于临床小样本疗效观察，缺乏科学的对照，以及实验性研究相对滞后。应在遵照循证医学的研究原则下，建立统一的诊断、辨证分型及疗效评定标准，进行严密、科学的临床设计，开展多中心、大样本、随机化的临床研究;另一方面应加强基础研究，为病因病机、中药作用机理及新药开发，提供有力支持，以期研制出能够快速杀菌和且能长期维持稳定的阴道微生态环境的药物。

参考文献：

[1]张鸿雁，李敏，孙冬梅.微生态学[M].哈尔滨：哈尔滨工程大学出版社，2010（5）：2.

[2]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学（第九版）[M].北京：人民卫生出版社，2018（7）：243.

[3]高国朋，张秀军，侯赛，等.安徽省农村已婚育龄妇女细菌性阴道病及相关因素[J].中国妇幼保健，2013，28（16）：2519-2522.

[4]李素萍，袁超燕，陈兰，等.育龄妇女细菌性阴道病的发病情况及高危因素分析[J].中国实验诊断学，2014，18（3）：406-408.

[5]杨瑞雪，熊正爱.阴道微生态平衡影响因素的研究进展[J].检验医学与临床，2018，15（7）：1037-1040.

[6]侯进军，杨丹丹.阴道微生态失调与不同年龄妇科相关疾病及状态的关系调查[J].中国临床研究，2019，32（7）：965-968.

[7]杜惠兰.中西医结合妇产科学（第九版）[M].北京：中国中医药出版社，2012（7）：202.

[8]Bartlett JG，Polk BF.Batreial flora of the vagina：quantitative sudy[J].Rev Ifect Dis，1984，6（1）：62-72.

[9]安瑞芳，曾宪玲.阴道微生态诊治的最新进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（8）：787-791.

[10]贾忠伟，吕晓玲，董振香.定君生[J].中国新药杂志，2005，14（12）：1489-1490.

[11]Abad，C.and N.Safdar，The role of lactobacillus Probiotics in the treatment or Preven tion of urogenital infections-a systematic review.Journal of ChemotheraPy，2009.21（3）：243-252.

[12]脱晋，郭邑，郭艳杰，袁杰利.女性阴道微生态状况与母婴健康[J].中国微生态学杂志，2019，31（10）：1236-1238.

[13]Ravel J，Gajer P，Abdo Z，et al.Vaginal microbiome of repro-ductive age women[J].Proc Natl Acad Sci USA，2011，108（Suppl 1）：4680-4687.

[14]李丰悦，丁秀丽.基于实时定量PCR技术的育龄期细菌性阴道病患者阴道菌群结构分析及其临床应用[J].中国微生态学杂志，2019，31（11）：1274-1278.

[15]ANTONIO M A，HAWESS E，HILIER S L.The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species[J].J Infeet Dis，1999，180（6）：1950-1956.

[16]李蘭娟.医学微生态学[M].北京：人民卫生出版社，2014（7）：166-167.

[17]曹建英.门诊妇科病人不同pH值白带细菌性阴道病感染状况分析[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2019，6（2）：29+31.

[18]郭柳容.细菌性阴道病的病因分析与诊断[J].中国处方药，2016，14（4）：22-23.

[19]张磊.不同临床检验方法在细菌性阴道病中的诊断结果比较[J].泰山医学院学报，2017.38（1）：85-86.

[20]陈雪丽.龙胆泻肝汤治疗细菌性阴道病的“扶正祛邪”微生态机制研究[C].华东六省一市生物化学与分子生物学会联盟（安徽、福建、江苏、江西、山东、上海、浙江）.华东六省一市生物化学与分子生物学会联盟2019年学术与教学交流会摘要集.华东六省一市生物化学与分子生物学会联盟（安徽、福建、江苏、江西、山东、上海、浙江）：山东生物化学与分子生物学会，2019：56.

[21]谭秀芬，赵秋生.完带汤加减预防细菌性阴道病复发的疗效观察[J].新中医，2011，43（5）：87-88.

[22]王晶莹，卢云.阴道唾液酸酶法检测在细菌性阴道病中的诊断价值[J].中国乡村医药，2018，25（12）：51-52.

[23]GargN，Luzzatto-KnaanT，MelnikAV，etal.Naturalproducts asmediatorsofdisease[J].NatProdRep，2017，34（2）：194-219.

[24]Li T，Liu ZH，Li K，et al.Evaluation of the vaginal microbiome in clinical diagnosis and management of vaginal infectious diseases[J].Chin Med J（Engl），2019，132（9）：1100-1103.

[25]王姣姣，史露露，刘美，高选.唾液酸苷酶与脯氨酸氨基肽酶在细菌性阴道病中应用分析[J].中华临床实验室管理电子杂志，2019，7（1）：40-42.

[26]谈勇.中医妇科学（第十版）[M].北京：中国中医药出版社，2016（6）：135+262.

[27]杨帆.妇科门诊治疗细菌性阴道病的效果研究[J].中外医疗，2018，37（34）：65-67.

[28]刘杰，郑荦，孙晓燕.苦参凝胶联合抗菌药物治疗细菌性阴道炎的效果观察[J].中国实用医药，2020，15（7）：164-166.

[29]朱轶庆，杨婷，李红，等.乳酸菌阴道胶囊在预防妊娠晚期未足月胎膜早破中的作用研究[J].中国妇幼保健，2017，32（22）：5562-5563.

[30]刘风花，蓝碧容，古新花.妊娠期细菌性阴道病对妊娠结局的不良影响[J].深圳中西医结合杂志，2019，29（22）：176-178.

[31]张向阳，马海萍，张珠兰.早产与阴道微生物群落关系的研究进展[J].中国临床新医学，2020，13（1）：103-106.

[32]Gottschick C，Deng ZL，Vital M，et al.The urinary microbiota of men and women and its changes in women during bacterial vaginosis and antibiotic treatment[J].Microbiome，2017，5（1）：99.

[33]Janulaitiene M，Paliulyte V，Grinceviciene S，et al.Prevalence and distribution of Gardnerella vaginalis subgroups in women with and without bacterial vaginosis[J].BMC Infect Dis，2017，17（1）：394.

[34]Zheng，N.-N.，Guo，X.-C.，Lv，W.et al.Characterization of the vaginal fungal flora in pregnant diabetic women by 18S rRNA sequencing[J].European journal of clinical microbiology and infectious discases：Official publication of the European Society of Clinical Microbiology，2013，32（8）：1031-1040.

[35]向霞，饶帮华.乳酸菌阴道胶囊在预防妊娠晚期未足月胎膜早破中的应用[J].湖北民族学院学报（医学版），2016，33（2）：57-59.

[36]刘想想，黄勤瑾，唐美玉，等.中医体质辨识在孕产妇保健中的应用[J].上海医药，2019，40（2）：59-62.

[37]包红霞，宋卓敏，刘春霞，等.浅析孕妇高危因素与中医体质的相关性[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（13）：2557-2560.

[38]丘驰，卢琼芳，张新燕，等.967例孕妇中医体质调查分析[J].当代护士（上旬刊），2018，25（7）：30-32.

[39]Petrova MI，Lievens E，Malik S，et al.Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health[J].Front Physiol，2015，6：81.

[40]Champer M，Wong AM，ChamperJ，et al.The role of the vaginal microbiome in gynaecological cancer[J].BJOG，2018，125（3）：309-315.

[41]吴鸿滨，薛凤霞.宫颈高危型HPV持续感染与细菌性阴道病和阴道微生态相关性研究[J].中国妇幼保健，2020，35（5）：797-800.

[42]陈平莲，李超.高危型HPV感染与特异性阴道炎相关性研究[J].中国继续医学教育，2019，11（22）：78-80.

[43]Gorgos LM，Sycuro LK，Srinivasan S，et al.Relationship of specific bacteria in the cervical and vaginal microbiotas with cervicitis[J].Sex Transm Dis，2015，42（9）：475-481.

[44]宋秀娜.聯用甲硝唑、克林霉素治疗细菌性阴道病的临床价值观察[J].饮食保健，2019，6（37）：63-64.

[45]张鸿燕，桂春.克林霉素联合甲硝唑治疗细菌性阴道炎患者的疗效[J].医疗装备，2017，30（1）：138-139.

[46]陈秀.乳杆菌活菌制剂联合甲硝唑治疗细菌性阴道炎临床体会[J].中国社区医师，2019，35（5）：19-20.

[47]王梦军.甲硝唑类制剂联合乳酸杆菌活菌制剂治疗妊娠合并细菌性阴道病的临床效果[J].临床医学研究与实践，2018，3（9）：75-76.

[48]李洁，张崴，赵琳，等.红核妇洁洗液治疗细菌性阴道病临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（8）：938-941.

[49]谭文举，吴文琪，韩雯雯.中药内服外用合治痰湿瘀滞型复发性细菌性阴道病临床观察[J].广西中医药，2016，39（6）：22-24.

[50]光辉，秦奇瑞.易黄汤加减治疗细菌性阴道病的理论探讨[J].中医临床研究，2015，7（33）：78-79.

[51]梁艳.中西医结合治疗围产期细菌性阴道炎临床效果研究[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2017，4（3）：28-29.

[52]李春霞，谢志虹，徐文艳，等.黄柏联合益生菌治疗妊娠 37 周后细菌性阴道炎孕妇的疗效及安全性[J].河北医药，2019，41（5）：721-723+727.

[53]张聪.阴道灌洗纳药法治疗细菌性阴道病的临床观察[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（2）：59+61.

[54]郭琴琴.止带方加味治疗湿热下注型细菌性阴道病的临床观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2017.

[55]罗海华，陈丽平，吴伟瑛，等.细菌性阴道病病原学调查[J].中国病原生物学杂志，2019，14（5）：573-576.