腹腔镜下精索静脉高选择性结扎手术疗效探究与分析

黄小龙 张思州 潘俊呈 顾洪 徐世田 温鹏

【摘要】 目的：通过对治疗精索静脉曲张（VC）的两种不同的腹腔镜术式进行比较分析，以探究腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术治疗VC的临床效果。方法：回顾性分析2017年6月-2019年4月本院收治的87左侧VC行腹腔镜手术治疗患者的临床资料。根据术式的不同分为观察组42例和对照组45例。观察组采取腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术，对照组采取腹腔镜下精索静脉集束结扎术。比较两组手术时间、术中出血量、术中皮下气肿及住院时间，术后随访6个月，比较两组症状缓解、复发、精液改善情况以及术后并发症发生情况。结果：对照组手术时间短于观察组，术中出血量少于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组鞘膜积液、睾丸萎缩发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组症状缓解率、VC复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后精子数量和精子活力（a级+b级）均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：两种腹腔镜手术方式治疗精索静脉曲张均可获得较好的临床效果，而腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术后鞘膜积液、睾丸萎缩发生率更低。

【关键词】 腹腔镜 精索靜脉高选择性结扎术 精索静脉集束结扎术 精索静脉曲张

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of laparoscopic high-selective ligation of spermatic vein in the treatment of VC through the comparative analysis of two different laparoscopic methods for the treatment of varicocele （VC）. Method： The clinical data of 87 patients with left VC treated by laparoscopic surgery in our hospital from June 2017 to April 2019 were retrospectively analyzed. According to different operation methods， they were divided into the observation group （n=42） and the control group （n=45）. The observation group underwent laparoscopic high-selective ligation of the spermatic vein， the control group underwent laparoscopic cluster ligation of spermatic vein. The operative time， blood loss， intraoperative subcutaneous emphysema and length of hospital stay of two groups were compared. The patients were followed up for 6 months after operation， and the symptoms， recurrence， semen improvement and postoperative complications of two groups were compared. Result： The operative time of the control group was shorter than that of the observation group， the intraoperative blood loss was less than that of the observation group， there were statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of sheath effusion and testicular atrophy in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between two groups in symptom remission rate and VC recurrence rate （P>0.05）. The sperm count and sperm motility （grade A + grade B） in two groups after operation were significantly improved compared with those of before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Two laparoscopic methods for treating varicocele can achieve good clinical efficacy， while the incidence of sheath effusion and testicular atrophy after laparoscopic high-selective ligation of spermatic vein is lower.

[Key words] Laparoscopic High-selective ligation of spermatic vein Cluster ligation of spermatic vein Varicocele

First-authors address： Peoples Hospital of Hechuan District in Chongqing City， Chongqing 401520， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.030

精索静脉曲张（varicocele， VC）是好发于青壮年男性的常见泌尿生殖系统疾病，其发病率高达15%～20%[1]，且以左侧多见，主要临床表现为阴囊坠胀不适和引起男性不育[2]，报道显示大约40%的男性原发性不育和80%的继发性男性不育都与精索静脉曲张有关[3-4]。手术治疗是目前VC最为有效的治疗方式，能够有效缓解临床症状和改善精液质量[5];腹腔镜下手术治疗VC因其具有微创、出血量少、术后恢复快等优势已在临床上广泛应用，为进一步探究腹腔鏡下精索静脉高选择性结扎与腹腔镜下精索静脉集束结扎的临床疗效，现将本院2017年6月-2019年4月的87例行腹腔镜手术治疗的左侧VC患者资料进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月-2019年4月本院收治的87左侧VC行腹腔镜手术治疗患者的临床资料。纳入标准：均通过临床查体及精索静脉彩超检查诊断为左侧VC;排除标准：双侧VC、继发性VC以及既往有腹股沟区手术史者。根据术式的不同分为观察组42例和对照组45例。观察组采取腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术，对照组采取腹腔镜下精索静脉集束结扎术。此次研究经本院伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有手术患者术前均禁饮食6 h，术前排空膀胱，麻醉方式均采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，头低足高。于脐下做1 cm弧形切口置入气腹针，建立CO2气腹，维持压力14 mm Hg，气腹建立成功后拔出气腹针，由此切口置入10 mm Trocar，并置入腹腔镜镜头，直视下于脐与耻骨联合中点、反麦氏点分别置入10 mm Trocar和5 mm Trocar，于左侧内环口上方找到精索血管束，在内环口上方约2 cm处无血管区剪开腹膜3～4 cm，对照组将精索血管束分离出来后直接用Hemolok集束夹闭，观察组将睾丸动脉从精索血管束中游离出来并保留，将剩余精索血管束用Hemolok夹闭，并分离和电凝精索动脉周围的细小静脉，以减少VC复发。手术操作完成后检查无活动性出血，排空CO2气腹，拔出Trocar，缝合伤口，无菌敷料包扎。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察比较两组临床相关情况，包括手术时间、术中出血量、术中皮下气肿的发生以及住院时间。（2）术后随访6个月，观察比较两组术后症状缓解、复发和并发症发生情况。随访期内如阴囊局部坠胀感得到改善则视为症状缓解;精索静脉曲张复发判定标准：手术治疗后静脉曲张消失，随访过程中又再次出现静脉曲张发生。并发症包括阴囊水肿、附睾炎、鞘膜积液和睾丸萎缩，其中睾丸萎缩评判标准为彩色多普勒测量的睾丸体积较手术前缩小>3 mL。（3）两组术后6个月复查精液常规，评估精液改善情况[精液量、精子数量和精子活力（a级+b级）]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;非正态分布计量资料用中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、体重及VC临床分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组临床相关情况比较 两组术中皮下气肿发生情况、住院时间比较，差异均无统计学意义（>0.05）;对照组手术时间短于观察组，术中出血量少于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后症状缓解、复发和并发症发生情况比较 两组术后6个月随访复查结果显示，大多数患者术后症状得到缓解，两组症状缓解率、VC复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组阴囊水肿、附睾炎发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组鞘膜积液、睾丸萎缩发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后6个月复查精液常规，评估精液改善情况。见表3。

2.4 两组手术前后精液情况比较 两组术后精子数量和精子活力（a级+b级）均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组术前、术后6个月精液量、精子数量、精子活力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

VC是指精索内静脉的蔓状静脉丛出现异常扩张、伸长和迂曲，因解剖学因素和发育不良导致的VC称为原发性VC，因腹腔和腹膜后肿瘤、肾积水以及异位血管压迫导致的VC称为继发性VC，约90%的VC发生于左侧[6]，这与左侧精索静脉特有的解剖学特点和位置关系密切相关。VC的主要症状为患侧阴囊坠胀不适，并可向同侧腹股沟、下腹部及会阴区放射，以行走或站立过久症状明显，休息、平卧后症状减轻或消失。此外，VC与男性不育密切相关，是导致男性不育的主要原因之一[7-8]，目前对于VC引起不育的理论机制除了有睾丸局部温度升高、局部血液循环障碍、毒素返流学说外，还有激素紊乱以及氧化应激等学说[9-10]，但综合目前国内外相关研究，VC引起的男性不育的具体机制尚未完全阐明清楚。

手术是治疗VC的重要治疗方式，大约2/3的患者经手术治疗后症状和精液质量可以得到明显改善[11-12]。有报道指出，部分VC伴睾酮下降的患者手术治疗后睾酮水平可得到一定程度提升[13]。传统开放手术，包括经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和腹膜后高位结扎术、显微镜下精索静脉高位结扎术以及腹腔镜下精索静脉结扎术是目前临床上应用较为广泛的术式。然而显微镜手术因对设备和技术要求相对较高，其应用具有一定的限制性;腹腔镜下精索静脉结扎术因较传统开放手术并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势在临床上普遍开展[14];目前腹腔镜手术主要有腹腔下精索静脉高选择性结扎术和腹腔镜下精索静脉集束结扎术两种方式，其主要差别在于腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术中对睾丸动脉有保留。有学者报道称睾丸动脉结扎后睾丸鞘膜积液的发生率将升高，且有睾丸萎缩的风险[15-16]。而精索静脉集束结扎的理论依据为精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，阻断睾丸动脉后不会影响睾丸的血液供应，并不增加并发症发生率[17-18]。目前对两种手术方式的临床疗效差异国内外研究报道尚无统一定论[19-20]。在本研究中，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），因腹腔镜下精索静脉集束结扎较高选择性结扎手术操作相对简单，在手术时间和术中出血量上具有优势，故对照组手术时间短于观察组，术中出血量少于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。但腹腔镜下精索静脉高选择性结扎并没有因为手术时间的延长增加皮下气肿的发生，且两组平均住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月的随访结果表明，两种腹腔镜手术方式均可获得较好的临床疗效，大部分患者术后症状得到缓解，两组症状缓解率、VC复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月两组精液质量均得到明显改善（P<0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;在并发症方面，观察组鞘膜积液和睾丸萎缩发生率更低，差异均有统计学意义（P<0.05），这可能与保留了睾丸动脉有关。

综上所述，腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术和腹腔镜下精索静脉集束结扎术治疗精索静脉曲张均可获得较好的临床疗效，但腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术后鞘膜积液、睾丸萎缩发生率较腹腔镜下精索静脉集束结扎术发生率更低;本研究病例数量有限，随访时间尚短，还需进一步加大样本量以及增加随访时间加以证实。

参考文献

[1] Pasqualotto F F，Braga D P A F，Figueira R C S，et al.Varicocelectomy Does Not Impact Pregnancy Outcomes Following Intracytoplasmic Sperm Injection Procedures[J].J Androl，2012，33（2）：239-243.

[2] Bader A，Khalid A，Guila D，et al.Epidemiology of varicocele[J].Asian J Androl，2016，18（2）：179-182.

[3] Majzoub A，Elbardisi H，Arafa M，et al.Does the number of veins ligated during varicococele surgery influence post-operative semen and hormone results？[J].Andrology，2016，4（5）：939-943.

[4]王帥，高凡，林涛.精索静脉曲张与不育关系的探讨[J].中国实用医学，2018，13（36）：74-75.

[5]胡岩，靳红霞，齐灿，等.腹腔镜下保留精索淋巴管技术治疗青少年精索静脉曲张[J].中国微创外科杂志，2018，18（10）：41-43.

[6]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版[M].北京：人民卫生出版社，2014：596-598.

[7]李宏军.男性不育伴精索静脉曲张的治疗策略[J].中华男科学杂志，2018，24（3）：195-198.

[8]骆汉军.精索静脉曲张与精液质量和男性不育症的相关性分析[J].临床医学研究与实践，2016，1（10）：33.

[9]王海旭，周党侠，李砚，等.精索静脉曲张不育患者的精液常规、精子动态参数和精浆生化指标分析[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（2）：125-128.

[10]朱少明，程帆.精索静脉曲张致不育机制的研究进展[J].安徽医药，2017，21（11）：1945-1948.

[11]叶永峰，夏维木，陈荣剑，等.手术治疗对精索静脉曲张性不育患者精液质量影响的临床观察[J].中国性科学，2013，22（2）：32-34.

[12]金鹏，谢晋良，彭梅康，等.精索静脉曲张结扎术改善精液质量效应的Meta分析[J].现代生物医学进展，2012，12（25）：4851-4857.

[13] Crestani A，Giannarini G，Calandriello M，et al.Antegrade scrotal sclerotherapy of internal spermatic veins for varicocele treatment： technique， complications， and results[J].Asian J Androl，2016，18（2）：292-295.

[14]彭晓东，何志新，何自浪，等.腹腔镜下精索静脉高位结扎术与传统手术的临床对比观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（10）：2306-2307.

[15] Al-kandari A M，Khudair A，Arafa A，et al.Microscopic subinguinal varicocelectomy in 100 consecutive cases： Spermatic cord vascular anatomy， recurrence and hydrocele outcome analysis[J].Arab J Urol，2018，16（1）：181-187.

[16]朱喜平，于世超，何惠斌，等.保留精索内动脉的精索血管集束结扎术对精索静脉曲张患者性功能及精液质量的影响[J].中国性科学，2017，26（5）：36-39.

[17] Sepúlveda L，Coimbra D，Loureno M，et al.Varicocele treatment in patients up to 35 years old：A multicentric retrospective studycomparing 3 different techniques[J].Arch Esp Urol，2018，71（6）：543-548.

[18]郭均聪.腹腔镜精索血管高位集束结扎术治疗精索静脉曲张的疗效和术后睾丸发育情况分析[J].中外医疗，2016，35（13）：13-15，21.

[19] Li J，Li X，Zhou X，et al.Surgical treatment for spinal tuberculosis with bilateral paraspinal abscess or bilateral psoas abscess： one-stage surgery[J].J Spinal Disord Tech，2014，27（8）：309-314.

[20]彭明栋，陈永生，周德明，等.腹腔镜下集束结扎法治疗精索静脉曲张325例报告[J].云南医药，2012，33（2）：176-177.

（收稿日期：2019-12-23） （本文编辑：姬思雨）