身痛逐瘀汤配合静力收缩训练治疗急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症的临床观察

张泳钊,麦楚婷

(广东省佛山市中医院,广东 佛山528000)

腰椎间盘突出症是指由于各种原因引起椎间盘纤维环破裂,压迫脊髓、神经、血管等引起的一系列临床综合征,是骨科常见病和多发病。流行病学调查显示,腰椎间盘突出症患者约占腰痛患者的37%[1]。患者常因过度负重、用力不当、遭受外力等引起腰椎间盘突出症急性发作,导致腰部剧烈疼痛和活动受限。目前临床治疗该病包括保守治疗和手术治疗,约90%的患者可通过保守治疗改善腰痛症状[2]。本研究采用身痛逐瘀汤配合静力收缩训练治疗急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症,为临床治疗该病提供新思路,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年8月至2019年10月佛山市中医院收治的120例急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组60例。对照组男31例,女29例;年龄18～59岁,平均(42.27±8.50)岁;病程1～7 d,平均(3.54±0.92)d;责任椎间盘节段:L4～L530例,L5～S121例,L3～S19例;突出类型:旁侧型突出31例,中央型突出29例。观察组男34例,女26例;年龄19～60岁,平均(41.28±8.46)岁;病程1～7 d,平均(3.32±0.84)d;责任椎间盘节段:L4～L529例,L5～S124例,L3～S17例;突出类型:旁侧型突出33例,中央型突出27例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:参考《实用骨科学》中腰椎间盘突出症的诊断标准拟定[3],且腰椎CT或MRI均可见椎间盘突出征象。②中医辨证标准:气滞血瘀型腰椎间盘突出症的辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》拟定[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准,且病情处于急性期;年龄18～65岁;患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 具有明确手术指征者;由腹部、盆腔疾病引起的腰痛者;合并腰椎结核、肿瘤、骨折、滑脱者;伴有严重心血管系统、呼吸系统等疾病者;妊娠期、哺乳期女性;精神障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规治疗。嘱患者严格卧床休息,遵医嘱口服美洛昔康分散片(江苏亚邦爱普森药业有限公司,国药准字H20010108,7.5 mg/片),每次7.5 mg,每日2次;复方甘露醇注射液(江苏正大丰海制药有限公司,国药准字H20052312,250 m L/瓶)静脉滴注,每次250 mL,每日2次;注射用腺苷钴胺(华北制药股份有限公司,国药准字H13024485,1 mg/支)肌内注射,每次1 mg,每日1次。治疗10 d。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上给予身痛逐瘀汤配合静力收缩训练治疗。①身痛逐瘀汤方药组成:桃仁、红花、川芎、当归、川牛膝各15g,醋没药、五灵脂(包煎)、地龙、甘草片各6 g,香附、秦艽、羌活各10 g。每日1剂,加600 m L水煎,早晚分服。②静力收缩训练内容如下:首先,嘱患者取仰卧位,抬头将下颌靠近胸骨,以不产生疼痛为前提,维持该姿势5～10 s后放松,连续重复20次;其次,为缩肛训练,嘱咐患者腹肌保持松弛状态,提醒患者做肛门收缩运动,以不产生疼痛为前提,维持肛门收缩5～10 s后放松,连续重复20次;然后保持脊柱中立位,尝试抬起腰部(只产生静力收缩,无实际动作),以患者不产生腰痛为前提,维持该姿势5～10 s后放松,连续重复20次;最后,嘱患者保持脊柱中立位,尝试背伸腰部(只产生静力收缩,无实际动作),以不产生腰痛为前提,维持该姿势5～10 s,连续重复20次。每日训练2次,治疗10 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①视觉模拟评分法评分。采用视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛程度,分值0～10分,分值越高表明疼痛越剧烈[5]。②日本骨科协会(JOA)评估治疗分数。采用JOA评分评价腰椎动能,主要包括临床症状、体征、日常活动功能等方面,分值0～29分,分值越高表示腰椎功能越好[6]。③关节活动度(ROM)。采用关节活动度(ROM)评价腰椎活动度,患者站立位,以第5腰椎棘突为轴心,以地面垂直线为固定臂,第7颈椎棘突与第5腰椎棘突连线为活动臂,利用量角器测量腰椎前屈活动度。④临床疗效。参考《中医病证诊断疗效标准》拟定[7]。治愈:症状及体征消失,可恢复正常工作;显效:腰腿痛基本消失,劳累后反复,基本可恢复正常工作;有效:腰腿痛较前有所改善,直腿抬高稍受限,能恢复部分工作;无效:症状及体征未见明显改善。总有效率＝(治愈＋显效＋有效)例数/总例数×100%。⑤复发情况。治疗后电话随访3个月,记录两组腰痛的复发情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组VAS评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

表1 两组急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 60 7.66±1.24 1.45±0.46△▲对照组 60 7.58±1.20 2.81±0.62△

(2)JOA评分比较 治疗前,两组JOA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组JOA评分较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后日本骨科协会(JOA)评估治疗分数比较(分,±s)

表2 两组急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后日本骨科协会(JOA)评估治疗分数比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 60 13.21±1.65 21.36±2.34△▲对照组 60 12.84±1.57 16.47±2.04△

(3)ROM比较 治疗前,两组ROM比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组ROM均较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后关节活动度比较(°,±s)

表3 两组急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后关节活动度比较(°,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 60 44.57±1.54 78.92±2.75△▲对照组 60 43.64±1.60 70.24±2.68△

(4)临床疗效比较 观察组总有效率为91.67%(55/60),高于对照组的76.67%(46/60),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者临床疗效比较(例)

(5)复发情况比较 随访3个月,观察组复发率为8.33%(5/60),低于对照组的31.67%(19/60),差异有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见的疾病,随着生活习惯的改变,发病率逐渐上升,且呈现年轻化趋势。流行病学调查显示,腰椎间盘突出症的发病率男性为1.9%～7.6%,女性为2.2%～5.0%[8]。目前对于该病的发病机制尚未有统一定论,主要认为与机械压迫、炎性反应、自身免疫反应等有关[9]。腰椎退行性改变引起脊柱生物力学改变,造成腰椎稳定性下降、腰肌肌力减弱,是诱发腰椎间盘突出症的主要因素。腰椎椎间盘从30岁开始出现退变,主要表现髓核组织逐渐被较粗的纤维组织代替,水分减少,张力降低,弹性下降。软骨板也逐渐发生硬化变性,被骨组织代替,失去缓冲压力、营养交换的作用。腰椎是人体主要的承重关节,在退变基础上,当遭受外力和姿势不当的情况下,负荷过重可引起纤维环破裂,髓核突出进入椎管,压迫和刺激神经根,造成神经根微循环障碍和营养障碍。突出的椎间盘附近组织缺血缺氧后,易导致炎性物质聚积,释放的炎性因子如白细胞介素-1β(IL-1α)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子等刺激神经根,是引起下肢放射痛的主要发生机制[10]。腰椎的稳定性有赖于椎骨、椎间盘、韧带等组成的被动支持亚系,核心肌群、肌腱组成的主动支持亚系,神经回路控制肌肉活动的中枢神经系统亚系,即所谓腰椎稳定性的三亚系模型[11]。三个亚系相互作用,相互影响,维持腰椎平衡,而其中只有主动支持亚系可通过肌力训练恢复,提供脊柱外源性稳定。

本研究采用的静力收缩训练主要训练腰部核心肌。腰部核心肌主要由膈肌、腹肌、腰背肌、盆底肌及下肢肌肉组成,其组成的核心力量为人体重心的中间环节,也是整体发力的主要环节[12],作为腰椎-骨盆-髋关节复杂运动的控制系统,同时也是调节腰椎稳定性的平衡系统。通过核心肌训练不仅能够改善局部循环,有利于代谢产物排出,促进营养物质吸收,同时减少神经根粘连,有利于神经递质修复。核心肌训练能够增强与脊柱相关肌肉、韧带的协调性与柔韧性,从而增强腰椎整体运动性和局部稳定性,成为核心肌训练治疗腰椎间盘突出症的重要理论依据[13]。与传统腰腹力量训练相比,核心肌训练涉及更广,更注重深层肌肉的训练,训练的方式更注重两端固定的静力性收缩训练,训练方向上更偏向二维和三维的训练。研究表明,静力性姿势能够激活、募集躯干的深层肌肉,有利于腰椎稳定性的重建和维持[14]。急性期腰椎间盘突出症患者须严格卧床休息,静力性收缩训练在不增加患者病痛基础上,有利于增强脊柱功能的稳定性,提高康复治疗效果,同时能够避免早期单纯卧床休息引起核心肌群失用性改变,强化核心肌群。

腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”“痹证”等范畴,中医药广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中,且疗效肯定[15]。腰椎间盘突出症急性发病以实证居多,多因跌扑闪挫、负重过大、姿势不当等引起经络气血运行不畅,经脉阻滞,不通则痛,治疗当以活血化瘀、通络止痛为主。身痛逐瘀汤出自《医林改错》,具有活血行气、祛瘀通络、通痹止痛之功,其应用于腰椎间盘突出症的疗效已得到循证医学的证实[16]。桃仁、红花是活血化瘀的经典药对,桃仁质重沉降,善入里,破瘀力胜;红花质轻,善外达,行血力强,二者相配,破瘀而利血行,行血而利瘀祛,增强活血化瘀之功。基于网络药理学研究发现,桃仁-红花可通过多组分、多通路、多靶点,发挥改善血流动力学、抗凝血、抗炎、调控细胞凋亡和增殖的作用[17]。川芎活血行气,性善走散,为“血中之气药”;当归养血活血,为“气中之血药”,二者配伍,补中有动,行中有补,使祛瘀而不伤正。动物实验表明,川芎-当归能降低急性血瘀大鼠全血黏度、血浆黏度、血沉,改善血液流变学[18]。没药活血止痛祛瘀,五灵脂散瘀止痛,地龙通经活络,香附理气止痛。牛膝性善下行,强筋舒筋,逐瘀通经。秦艽、羌活祛风除湿,甘草调和诸药。研究表明,身痛逐瘀汤能降低肿瘤坏死因子-α、IL-1α、IL-6等炎性因子表达[19],可通过抑制p38MAPK信号通路,抑制p-p38和NF-κB蛋白表达[20],延缓腰椎间盘变性、退变进程。

本研究结果显示,身痛逐瘀汤配合静力收缩训练治疗急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症,不仅能降低VAS评分,还能提高JOA评分,增加ROM,提高临床疗效,降低复发率,表明身痛逐瘀汤配合静力收缩训练治疗急性期气滞血瘀型腰椎间盘突出症能有效缓解腰痛,促进腰椎功能恢复,提高临床疗效。