老年高血压病患者牙科焦虑症对血压及心率的影响

刘海燕，蔡文玮，陈谊，胡萍，成静，陈朝婷，盛净，陆平，刘淑萍

上海交通大学医学院附属第九人民医院老年科，上海200011

牙科焦虑症（dental anxiety, DA）是指患者对牙科诊治过程或某些环节不同程度地担心，表现为交感神经机能亢进，严重者可致患者拒绝、逃避口腔科治疗和护理[1]。在拔牙手术中，由于患者的精神紧张和疼痛刺激诱发血压突然升高，可以增加心血管疾病患者的心脏负担，甚至发生脑血管意外[2]。本研究旨在评估DA 对老年高血压病患者血压和心率的影响，为预防和治疗口腔科门诊拔牙患者DA 提供指导依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2018年3月—2019年5月，简单随机抽样法抽取上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科心血管拔牙门诊行拔牙术的高血压病患者。研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会审查通过（沪九院伦审2017-366-T268 号），并在中国临床试验注册中心注册（试验注册号：ChiCTR1900023077）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准（1）年龄≥60 岁；（2）根据中国高血压防治指南（2018年修订版）[3]确诊为高血压，在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg；（3）知情同意。排除标准：（1）有拔牙禁忌证者；（2）精神疾病史，不能配合问答者；（3）拔牙术前3 d 内使用过抗焦虑药及镇静剂者；（4）血压控制水平不佳，收缩压≥180 mmHg 和/或舒张压≥100 mmHg；（5）拔牙当天未服用降压药者；（6）术前1 d 未停用华法林、阿司匹林等抗凝、抗血小板聚集药物的患者；（7）糖尿病及瓣膜置换术后，未在术前3 d 口服抗生素者。

1.3 研究方法 患者候诊时，1 名经过培训的研究人员通过改良的牙科焦虑量表（dental anxiety scale, DAS）[4-6]对患者进行问卷调查，评估其焦虑水平。DAS 是DA 相关研究中最常用的量表，在评价DA 方面具有良好的信度和效度[7]。DAS 包括4 个问题，分别为患者在就诊前、候诊时、麻醉时和拔牙时的感受，每个问题有5 个选项，从最冷静至最焦虑分别记为1～5 分，总分4～20 分。根据DAS 总分将焦虑水平分为3 个等级：（1）I 级轻松，4 分≤DAS≤8 分；（2）Ⅱ级有点紧张，9 分≤DAS≤12 分；（3）III 级紧张，13 分≤DAS≤20 分。DAS≥13 分的患者即有明显的DA。

患者进入诊室后，由口腔科医师为患者进行麻醉和患牙拔除。拔牙过程中全程心电监护，分别记录患者拔牙前、麻醉后和拔牙后的血压（blood pressure,BP）以及心率（heart rate，HR）。患者术中测得的HR、收缩压（systolic blood pressure, SBP）及舒张压（diastolic blood pressure, DBP）波动的最大差值为增幅值。

1.4 统计学分析 通过SPSS 20.0 进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分率（%）表示，2 个独立样本的比较通过独立样本 检验，2 个配对样本的比较通过配对样本 检验，多个独立样本的比较通过单因素方差分析，重复测量资料的比较应用单因素重复测量的方差分析，直线回归分析拔牙术中BP、HR增幅值与DAS评分的相关关系＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DAS 评分 研究共收回有效问卷371 份，患者年龄60～88 岁，平均（72.0±7.2）岁，其中女性201 例（54.2%）、男性170 例（45.8%）。DAS 总分4～19 分，平均（8.39±3.15）分，DAS≥13 分者43 例（11.6%）。见表1。

患者在就诊前、候诊时、麻醉时和拔牙时的DAS评分分别为（2.36±0.86）分、（1.84±0.96）分、（2.19±0.98）分和（2.01±0.94）分。DAS 评分的4 个问题，差异有统计学意义（=52.566，＜0.001）。就诊前DAS 评分最高，候诊时DAS 评分最低，麻醉时DAS评分较拔牙时高。

2.2 BP 和HR 的变化 患者术中SBP 为（153.81±20.73）mmHg，平均增幅（14.02±7.86）mmHg；术中DBP 为（80.11±11.07）mmHg，平均增幅（9.19±5.36）mmHg；术中HR 为（79.49±13.13）次/min，平均增幅（7.47±5.17）次/min。患者拔牙前、麻醉后和拔牙后的SBP（=51.167，＜0.01）、DBP（=54.014，＜0.01）及HR（=48.530，＜0.01）差异均有统计学意义。麻醉后SBP、DBP 和HR 最高，拔牙后患者的SBP 比拔牙前升高（＜0.001）。见表2。

2.3 SBP、DBP 和HR 与DAS 的关系 不同焦虑水平的患者在拔牙前、麻醉后和拔牙后的SBP、DBP 差异均有统计学意义（＜0.05）。焦虑水平越高，患者的SBP、DBP 越高，焦虑分级III 级的患者SBP、DBP在各个拔牙阶段均最高。而在拔牙前和麻醉后，不同焦虑水平患者的HR 差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

表1 患者DAS 评分

表2 术中BP 及HR 变化

焦虑分级I 级和III 级的患者在麻醉后和拔牙后的SBP 增幅差异均有统计学意义。I 级患者麻醉后SBP增幅较拔牙后升高了3.19mmHg（t=5.161＜0.01），III级患者麻醉后SBP增幅较拔牙后升高了4.17 mmHg（t=2.267，=0.029）。II 级患者在不同拔牙时间点SBP增幅差异无统计学意义（t=1.882，=0.062）。见表5。

表3 SBP、DBP、HR 与DAS 的关系

表4 DAS 评分与HR、BP 的相关性

表5 不同焦虑等级患者在不同拔牙时间点SBP 增幅的比较

3 讨论

长期患有高血压的老年患者，容易因自身或外界因素导致血压波动，严重时可发生心绞痛、心肌梗死、心律失常或心室颤动等严重并发症[8-9]。目前，老年患者接受口腔治疗的机会越来越多，术中疼痛刺激、精神紧张等更易引起交感神经亢进，不利于临床诊疗安全。

侯锐等[5]发现非高血压成年拔牙人群中的DA 发生率为9.33%，毛旭等[10]调查发现普通拔牙人群中DA 的患者占10.5%。而此次调查中11.6%的老年高血压病患者出现明显的DA，较既往研究高，考虑口腔外科心血管拔牙门诊的就诊患者多为高龄，且合并多种慢性基础疾病，对口腔治疗的焦虑程度也会有所升高[11]。同时本次研究发现，患者的牙科焦虑程度越高，SBP、DBP 越高，且SBP 增幅与患者的DA 程度呈正相关，这与以往的研究相似[12]。因此，老年高血压患者拔牙前，医务人员需充分了解患者的焦虑水平，评估患者可能存在的焦虑因素，采取必要的预防措施，控制患者的焦虑情绪，减少术中BP 波动。在心电监护下拔牙，既能实时监控患者术中的生命体征，又能给予患者一定的安全感[13]。对于机能减退、对外界环境产生压力反应的老年人，可以在口腔科治疗过程中进行心理疏导，引导患者正确认识口腔治疗[14]。Schüller等[15]研究发现，患者的DA 水平越高，牙科就诊率越低。提示口腔科医师应尽可能缩短拔牙手术时间，为患者提供良好的就诊体验[16]。Mansell 等[17]研究表明疼痛是患者发生DA 的重要影响因素，而焦虑程度加重时，患者对疼痛的敏感性也随之增加，如能有效控制疼痛，可以明显减轻患者的DA 程度。

本研究发现，患者拔牙过程中，麻醉时焦虑程度高于拔牙时和候诊时，麻醉后BP、HR 较拔牙前和拔牙后均有所升高。麻醉后SBP 增幅升高，焦虑程度III 级患者麻醉后的SBP 增幅可达（10.79±11.01）mmHg。表明麻醉注射是影响老年高血压病患者DA 和BP、HR 的重要因素。对于麻醉所致焦虑，可以通过麻醉注射前涂抹表面麻醉药、口服麻醉凝胶等，减轻注射时的疼痛感[18]。有条件者，使用STA 无痛麻醉技术可以降低术中BP 波动，对伴有高血压的老年患者拔牙安全性有所保障[19]。另外，有些患者在口腔科治疗前出现暂时性高血压，术前应用小剂量咪达唑仑可稳定患者的血压[20]。

DA 在老年高血压病患者中并不少见，拔牙过程中患者的BP 与焦虑水平一定程度上存在相关性，DA越严重，拔牙术中SBP、DBP 及SBP 增幅越高，但HR 和HR 增幅升高并不明显。必要时，对有明显DA的患者采取相应的预防治疗措施，有效缓解患者的焦虑情绪，减少BP 波动，提高临床拔牙安全性。未来将进一步对比高血压及非高血压人群拔牙术中BP、HR 变化的差异，明确老年高血压人群发生牙科焦虑症的危害，有助于临床上采取更积极的应对措施。