ICU护士对谵妄认知及管理需求的质性研究

靳晨晓,谭玲玲,易兴科,冯 靖,龙艳玲

(1.南华大学护理学院,湖南 衡阳,421001;南华大学附属第二医院 2.护理部;3.重症医学科;4.疼痛康复科,湖南 衡阳,421001)

谵妄为一种急性的脑功能障碍，是指基础精神状态的改变或损害[1]，在重症监护病房发生的谵妄称为重症监护室谵妄(DICU)，即ICU谵妄，DICU 的临床表现主要是意识水平波动、注意力不集中、定向力障碍、睡眠觉醒周期紊乱、烦躁不安、产生幻觉及恐惧症状等[2]。ICU谵妄具有发生率高、危害性大、波动性较强的特点，重症患者中发生谵妄的可能性为10%～80%[3-5]。有研究[6]显示，患者在入ICU时合并谵妄的比重高达4.4%～35.6%，而高达40.0%的谵妄是可以预防的[7]，早期识别和管理可以降低谵妄的发生率、严重性，并缩短住院时间，改善患者预后。但有研究[8-9]显示，因为ICU护理环境的特殊性、疾病的严重性以及紧急性，导致国内大部分ICU医护人员把精力集中在评估、预防和逆转多器官功能不全综合征上，而对于患者精神状况的关注相比来说较少，ICU患者发生谵妄后往往被误认为无关紧要而被忽视或者被低估，导致了ICU医护人员对于谵妄的评估依从性较差，又因谵妄知识掌握不充分，导致评估的准确性低，漏诊率较高，从而导致谵妄的早期识别无法完成。随着ICU谵妄的重视程度增加，越来越多的ICU谵妄管理形式出现。本研究采用质性研究中的现象学研究，通过访谈的形式，探索ICU护士对谵妄的认知情况及管理需求，从而为ICU谵妄的管理方法的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用质性研究的现象学研究，研究者于2020年5月—8月通过目的抽样法选取衡阳市某三甲医院3个监护室的ICU护士进行深入访谈，根据护士的年龄、职称、文化程度、ICU工作年限等进行最大差异法选择，充分考虑访谈对象的典型性；抽样以受访者资料不出现新信息为止，即资料达到饱和为标准。纳入标准：①有护士执业资格证书；②工作年限1年及以上；③充分表达意见与看法，并意愿参与本研究。受访者共10名护士(编号A-J)，受访者一般资料见表1。

表1 访谈对象的一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集：采用现象学研究法，通过面对面、半结构式深度访谈进行资料的收集。研究者在文献回顾后初步制定访谈提纲，征求相关专家意见并修改，先对两名护士进行访谈的预实验，从而调整某些问题的表达方式，作出相应的完善与补充，最终形成访谈提纲。访谈问题的界定：“是否有了解过谵妄？”“哪些因素影响了对谵妄的关注及评估？”“在ICU中针对患者谵妄的护理有何需求？”访谈提纲内容：①“您对ICU谵妄相关知识的了解情况？”(包括谵妄的定义；危险因素；评估方法)；②“您做过ICU患者的谵妄评估吗？”“您用的什么工具进行的评估？”；③“您觉得ICU谵妄对患者以及个人有什么影响？”；④“您认为哪些因素影响了您对ICU谵妄的管理？”；⑤“针对ICU谵妄的预防及管理上有什么需求？”

预约访谈时间及地点，每次访谈时间为40～50 min。访谈前向受访者介绍研究内容、目的及意义，告知访谈对象所得资料仅用于调查研究，并对访谈需要录音进行说明，取得访谈对象的同意，以字母或数字代替其姓名，保护个人隐私；访谈结束后，及时转录、编码、记录。

1.2.2 资料的整理与分析：研究者与另外一名协助者在访谈后24 h内将录音资料转录为文字；对受访者的所有语言与非语言信息的转录资料均采用Colaizzi 7步法进行分析[10-11]，对转录的资料进行反复阅读，找取有重要意义的表述，将重复出现的观点进行编码并汇总，写出详细的无遗漏的表述；仔细找出相似观点，继而归类分析提炼总结出主题，并向受访者核实求证，确保主题的准确性。

1.2.3 质量控制：通过最大差异法选择访谈对象；将半结构式访谈与参与式观察相结合；由研究者本人进行访谈以及录音并跟随ICU护士参与日常工作，观察ICU护士在护理谵妄患者过程中的行为举止以及与患者间的关系或与其他护士间的关系；观察ICU护士在护理谵妄患者过程中的具体经历以及如何进行解决与处理遇到的护理问题。

2 结果

2.1 主题1：谵妄知识受限(不清楚/不太熟悉)

2.1.1 ICU谵妄危险因素知识：ICU护士对于谵妄的认识程度较低，较浅显。本研究中有3名受访者表示“熟悉谵妄的基本概念及其危险因素，但觉得它很难界定”。大多数(7/10)受访者表示不清楚谵妄的具体概念，但是能从日常的临床工作中总结出一些谵妄的症状及危险因素；但有80%受访者不知道谵妄存在抑郁型的。护士B：“没有具体性的学习过谵妄相关知识，对它的概念也不清楚，只知道如果患者出现了莫名其妙的躁动或者说胡话，(迟疑了一下)应该就是谵妄吧？”研究者：“那您知道有抑郁型的(解释概念)谵妄么？”护士B：“啊，不知道(不可思议的表情)，我以为都是躁动的呢？”护士C：“之前去某院参加过培训还有谵妄知识的授课，可是已经过去三四年了，都已经忘记得差不多了，现在在ICU，我通常会关注转来ICU的年龄较大的患者，因为觉得他们发生谵妄的可能性大一些。”护士F：“有些病情较重，像有机械通气或者气管切开的患者，还有些做完胸腹部大手术的患者好像很容易发生躁动，差不多还都是老年人。”

2.1.2 ICU谵妄评估知识ICU谵妄存在评估依从性低、评估准确性低，漏诊率高[12]。本研究中大部分(8/10)受访者对谵妄如何评估不清楚，表示不了解谵妄的评估量表(CAM-ICU)。护士D：“没有见过谵妄的评估量表，所以不太清楚需要评估哪些方面，我们平常工作也没有要求说要对患者进行谵妄的评估，发生了从表面上看得出来，后面就遵医嘱给予镇静处理就行了。”护士E：“我是知道有谵妄的评估量表，但是科室从来没有使用过，一方面是对这个量表的使用准确性表示怀疑，因为没有全国或者全世界统一去用，另一方面是觉得没有必要吧。”

2.1.3 ICU谵妄的危害：ICU 谵妄的发生会使患者原有疾病加重、增加患者住院期间并发症的发生、延长患者机械通气时间、入住ICU 时间以及总住院时间，甚至增加患者住院期间的死亡率，给患者及其家庭带来严重心理、生理上的痛苦[13]。本研究中，受访者普遍知晓谵妄对患者的具体危害。护士A：“谵妄发生后患者就很躁动，动起来就没完，而且会一直想把身上有的管道拔掉，就会有不良事件的发生，所以这种患者就得时不时的观察一下，还要上报给医生，遵医嘱去给些镇静类的药物，其他危害的话会不会是使用镇静药物所导致的呀，我不太清楚了(苦笑的表情)。”护士J：“患者发生谵妄之后，就有躁动型的，就会想方设法拔掉令自己不舒适的管道，还有的厉害的患者直接下床要走掉，当时那个患者还是个开腹手术的患者，所以这后果肯定会加重患者的病情或者阻碍他病情的恢复进度，那在ICU的住院时间也就会延长，我们的护理压力会很大，因为这种患者你需要时时刻刻给予密切关注。”

2.2 主题二：谵妄护理感受

研究[14]显示，ICU护士在谵妄的护理过程中承受着较大的身心压力，并存在有诸多顾虑。护士C：“他会躁动，动起来就没完，而且还会拔管道，所以就会对他进行约束，但好像会适得其反。”护士A：“一个人管四五张床位，每天工作都是写记录、配液体、输液、观察、换药、擦洗、换床单等一系列操作，就没有多余时间及精力只看他一个人，所以难免会出现一些不可避免的事情，整个人精神就很紧张，所以压力会很大。”护士D：“我觉得应该没有护士会喜欢遇到谵妄患者，因为太难护理了，特别是晚上，大吵大闹，不仅会影响其他患者，而且我们就一晚上一刻都不得闲，压力非常大，而且还有晚间护理操作要做，但是你又不敢离开很长时间，真的很难。”

2.3 主题三：影响ICU谵妄管理的因素

2.3.1 ICU工作环境：ICU繁忙的工作环境导致护士与医生对患者的精神变化关注度不够，只在精神状态发生变化后才采取措施[8-9]。护士I：“你看，我在ICU工作也有好几年了，还是不适应ICU的这个节奏，你就把控不了，因为变化性太多了，整个人上班期间都处于紧张状态，怕落了医嘱，又怕没照看到患者而发生不良事件，还要写护理记录等等，而且我们一名护士要管4～5个床位，病情也都挺重的，不可能时时刻刻盯着一个人观察或者评估他是否发生了谵妄，我们没有多余的时间。”

2.3.2 科室未规范要求：ICU科室作为谵妄高发的科室[4]，没有进行规范要求对患者进行谵妄的评估，没有形成谵妄评估与管理的规范化流程。护士G：“科室没有要求也没有提供谵妄的评估方法，所以我们就肯定没有主动的去做这些事情呀，其他事情都忙不过来了。”护士H：“这一方面我们也会继续探索一下，因为确实像电脑系统里面我们没有谵妄这一项的评估内容，所以护士们就只把要求做的工作记录给完成就行了，另一方面也确实，科室的重视程度不够，没有深入探讨一下关于谵妄的管理办法，这个后面可以医生护士们一起讨论一下，争取在科室形成一个规范的谵妄管理流程。”

2.4 主题四：ICU谵妄管理需求

2.5.1 ICU谵妄知识培训需求：目前ICU护士对ICU谵妄认知度和识别率较低[15]。本研究中10名受访者均表示“要开展系统性的谵妄知识培训课程”。护士G：“如果足够了解谵妄的概念、分类、危险因素、评估方法等，不仅能降低谵妄的发生率、减轻谵妄对患者的影响，同时一定程度上也能减轻护理工作者的工作负担。”护士B：“肯定要学习，熟悉谵妄后才能更好地护理患者。”护士J：“这是应该去学习掌握的，你不知晓某个东西当然要进行培训，后面会开展系统性的培训课程，希望学习之后不仅能提高我们的护理质量，还能减轻我们护理工作者的身心负担。”

2.5.2 ICU谵妄管理工具需求：有研究显示[14]，ICU护士对于谵妄的管理工具是渴求的，她们希望能有一个规范的本土的谵妄管理流程来支持她们的临床工作。ICU谵妄的管理涉及到预防、评估、监测、干预等方面，而研究中大部分的受访者不清楚谵妄的危险因素、评估量表，并且谵妄的处理方式都表示为遵医嘱给药镇静，体现出ICU护士谵妄知识的认识缺乏，因此在谵妄知识培训的基础上，向ICU护士提供谵妄管理工具及平台。国内学者[16-17]改变传统的谵妄管理方式，一定程度上提高谵妄的管理质量，同时也减轻了护士的工作压力。因此改进传统的评估方式及护理记录方式，使其电子化是有必要的。护士E：“首先评估表我们得有，但要方便操作一些，能很好地帮助我们对患者进行谵妄的评估，而且我们得事先知道谵妄的危险因素有哪些，这样也好预防。”护士H：“希望能有比较全面的指导及解释，比如像压疮以及跌倒评估一样，加入到我们日常的患者评估中来，并且加入风险告知书，告知患者家属风险情况，引起家属重视，给予谵妄患者心理上的支持。”护士J：“在ICU护士评估系统中加入谵妄的评估方法及评估记录是可行的，一方面规范了护士对于谵妄的评估体系，另一方面护士的接受度也是较高的。”

3 讨论

3.1 ICU护士对谵妄的认知及管理有待提高

谵妄知识掌握程度直接影响护士对谵妄的危险因素及其分型以及严重程度的判断，进而影响其对谵妄患者的个性化护理干预。有研究[18]指出，对于入ICU的患者来说每日应进行至少两次谵妄评估，而对于存在谵妄发生的高危因素患者，当患者病情发生变化时，需再次进行谵妄的评估。本次访谈发现，大多数ICU护士对谵妄的概念、分类、临床表现、评估工具等缺乏了解，虽然大部分护士知晓谵妄对患者的危害，但自身掌握的谵妄相关知识无法满足工作需求，仅通过个人临床经验开展工作。护士如果能够运用适当的评估工具，早期识别有谵妄风险的患者，从而及时采取适当的预防措施，变被动护理为主动护理，不仅能提高患者的生存质量，也为高质量的护理乃至医疗服务提供了保证[19]。护理管理者应对ICU护士开展谵妄的知识培训，通过制定不同的培训和考核方案，加强对ICU护士谵妄学习的监督和管理，以提高ICU护士对谵妄的认知和管理能力。

3.2 ICU护士应重视对患者谵妄的管理

ICU 谵妄如果护理不及时或管理不到位，可导致谵妄的危险性增加，使患者原有疾病加重、增加并发症发生率、住院期间的死亡率，甚至影响患者出院后的远期认知情况[13]，同时加大护理工作量及技术难度，对患者的经济、身心健康及生活质量造成不良影响。在临床护理工作中，重视并加强对谵妄的管理，有利于确认患者是否存在谵妄、明确发生谵妄的危险因素以及谵妄的严重程度，制定个体化的预防及干预措施，以提高患者的生存质量，促进患者恢复。

3.3 科室规范并改进ICU谵妄的管理方式

规范的谵妄管理体系不仅能降低谵妄的发生率，而且为谵妄患者护理过程的质量提供了保证[16]，因此规范化管理体系的制定刻不容缓。目前，随着互联网技术的发展，较多学者的关注点在移动互联网与医疗工作结合中。国外学者Collinsworth 等[19]利用重症监护信息系统开发集束化措施电子记录模块，将谵妄评估量表、每日唤醒试验添至重症护理记录单，医务人员日常填写每项措施的完成情况和未实施原因。国外学者Wong[20]及 Bode等[21]于 2018 年发表的研究中指出了谵妄评估记录的电子化的管理方法，依从电子化健康记录来促进 ICU 医护人员谵妄评估的依从性、准确率。国内研究学者[17-18]进行了智能化谵妄评估系统的研发与应用，进一步确保了 ICU 医护人员谵妄管理的依从性，提高 ICU 医护人员针对谵妄的评估率，降低漏诊率。因此护理管理者可紧跟移动医疗[22]的步伐，领导护理人员通过共同学习相关知识、讨论相关文献等方式，将搜集到的相关证据应用到临床，将互联网技术应用于ICU谵妄的管理当中，从而提供智能化、系统化、科学化的谵妄预防及管理方案。

本研究结果显示，ICU护士对谵妄的认知缺乏，包括对ICU谵妄相关知识掌握不足、评估工具的了解和使用较少，这些都直接影响了ICU护士对谵妄的预防及管理。此外，谵妄的管理措施参差不齐，在一定程度上反映了医院、科室等管理层对于谵妄的重视程度不足。因此科室可以适当的组织开展谵妄病例的讨论，加强护士对谵妄的认知，以满足护士的日常工作需求，提高工作效率并改善护理服务质量。医院的管理层应加强对谵妄管理的重视，开展相关知识培训，充分了解谵妄管理需求，并紧跟移动医疗的大趋势，制定智能化、系统化、科学化的预防及管理流程。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。