Narcotrend指导下全麻在小儿下肢骨折中的应用及对外周血T淋巴细胞的影响

秦文英, 智宗协

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)麻醉科(河南洛阳 471000)

切开复位内固定术是目前治疗小儿对位对线不理想下肢骨折的主要方法，但小儿好动，难以积极配合手术操作，故需采取全麻方式[1]。既往麻醉医生评估麻醉深度多依靠自身经验，缺乏准确性，且麻醉过深可导致患儿遗留神经后遗症，甚至危及生命；反之，麻醉过浅，则引发患儿术中疼痛不适或本能体动，影响手术顺利展开[2-3]。另外，手术、麻醉一定程度上会引发机体创伤应激反应及免疫抑制，延缓术后恢复时间[4-5]。因此，准确有效地监测小儿术中麻醉深度是目前临床亟待解决问题。现有报道认为，Narcotrend(NT)麻醉深度监测系统能确保成年人麻醉期间麻醉深度适宜[6]，但其监测患儿全麻麻醉深度可行性及对血流动力学、外周血T淋巴细胞的影响研究鲜有报道。基于此，本研究从血流动力学及外周血T淋巴细胞方面，探讨NT指导下全麻对下肢骨折患儿的影响。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2019年9月我院收治的92例下肢骨折患儿，其中男62例，女30例，年龄4～12岁，体重13.5～40.3 kg，身高97～153 cm。患儿均经CT或X线片检查证实为下肢骨折；均为新鲜骨折；均采用切开复位内固定术；均符合手术、麻醉指征；美国麻醉医生协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；排除病理性骨折者；先天性心脏病、心脏传导阻滞或节律异常者；凝血机制紊乱或活动性内出血者；手术、麻醉禁忌证者；肝肾等重要脏器器质性病变者；陪同人员认知功能障碍或精神行为异常。麻醉深度监测方式不同分组，各46例。两组基本资料(年龄、性别、体重、身高、ASA分级)差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患儿术前常规禁食禁水6～8 h。对照组入室后建立上肢静脉通道，以多功能监测仪(型号：Beneview T8，购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)监测心电图(ECG)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SaO2)、平均动脉压(MAP)等指标。观察组另行NT(购自德国Hannover医科大学)监测，使用酒精棉球清除前额、双侧眉弓皮肤油脂，粘贴NT专用电极，采集NT数据，同时采用单通道，测试电极阻抗在6 kΩ以下。NT监测仪A到F 6个阶段(NTstages，NTS)代表脑电信号从觉醒—深度麻醉—脑电爆发抑制期的连续性变化，每个级别均对应一定NT指数(Narcotrend index，NTI)。

两组均采用丙泊酚-瑞芬太尼全身静脉麻醉。麻醉诱导及维持：静脉注射咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)0.04 mg/kg+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)3～5 μg/kg+丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040)2 mg/kg+罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188)0.6 mg/kg，经口气管插管，术中以瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)0.3 μg/(kg·min)+丙泊酚4～9 mg/kg维持麻醉，并结合术中需要间断予以罗库溴铵。对照组按照常规临床监测指标调整丙泊酚输注速度；观察组根据NTI调整丙泊酚输注速度。两组均于手术结束前5 min或缝皮时停止输注瑞芬太尼、丙泊酚。

1.3 麻醉效果评估标准 Ⅰ级：(1)麻醉诱导平稳，未出现躁动、呛咳及血流动力学改变，插管顺利无损伤；(2)麻醉维持期深浅适度，无明显应激反应、呼吸循环抑制，肌松良好；(3)麻醉结束，苏醒期平稳，无苏醒过早或延迟，呼吸、循环监测无异常，拔管恰当，无不良反应、并发症。Ⅱ级：(1)麻醉诱导时轻微呛咳、血流动力学改变；(2)麻醉维持期深度掌握不熟练，肌松尚可；(3)麻醉结束缝皮时略有躁动，血压、呼吸略有不平稳。Ⅲ级：(1)麻醉诱导不平稳，出现呛咳、躁动、血流动力学改变；(2)麻醉维持期深浅掌握不熟练，应激反应强烈，肌松不良，出现呼吸与循环抑制，手术勉强完成；(3)麻醉结束，苏醒时间延长，伴有呼吸抑制或缝皮时出现躁动、呛咳，被迫拔管，呼吸恢复欠佳，诱发严重并发症。

1.4 观察指标 (1)对比两组麻醉相关指标，包括手术时间、拔管时间、苏醒时间、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量。(2)对比两组麻醉效果。(3)对比麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、手术开始(T2)、手术结束(T3)、拔管(T4)时MAP、HR、SaO2。(4)采用流式细胞仪(购自美国贝克曼库尔特公司)检测对比两组术前、术后12、24、72 h外周血T淋巴细胞水平(CD3+、CD4+/CD8+、CD4+)。(5)统计两组术后24 h麻醉并发症(呕吐、躁动、呛咳、恶心)发生率。

2 结果

2.1 两组麻醉相关指标 观察组拔管时间、苏醒时间短于对照组，丙泊酚及瑞芬太尼用量少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉相关指标

2.2 两组麻醉效果 观察组麻醉效果优于对照组(U=2.064,P=0.040)。见表3。

表3 两组麻醉效果 例(%)

2.3 两组血流动力学指标 T0时两组血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3、T4时观察组HR、MAP低于对照组，且波动幅度小于对照组(P<0.05)。见表4、图1～3。

图1 HR折线图

图2 SaO2折线图

图3 MAP折线图

表4 两组血流动力学指标

2.4 两组外周血T淋巴细胞 术前两组外周血T淋巴细胞水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后12、24、72 h观察组CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、图4～6。

表5 两组外周血T淋巴细胞

图4 CD4+折线图

图5 CD4+/CD8+折线图

图6 CD3+折线图

2.5 术后24 h并发症 观察组术后24 h并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(2=5.845,P=0.016)。见表6。

表6 两组术后24 h并发症 例(%)

3 讨论

全麻是一个包括记忆缺失、镇静催眠、肌肉松弛等诸多因素的复杂过程[7]，麻醉诱导中HR、血压急剧变化均可对下丘脑肾上腺内分泌轴产生伤害性刺激，进而持续增高血浆肾上腺素及去甲肾上腺素水平[8]。小儿身体机能尚未发育成熟，对各种刺激反应较为敏感，若麻醉不当，可引发强烈应激反应，对患儿术中血流动力学稳定及术后恢复均产生不良影响[9]。因此，精确监测及判断小儿全麻深度是目前临床研究重点、难点。

与常规脑电双频谱指数(BIS)、听觉诱发电位指数(AEP)等麻醉深度监测设备比较，NT麻醉脑电意识深度监测系统具有以下优点：(1)数据分级完善，将意识由清醒到最深程度麻醉共分为6级、15亚级，并赋予每级相应数值，能确保测量精准度[10]；(2)NT数值波动幅度较小，数据处理迅速[11]；(3)具有无创、舒适度高、监测费用低等优势，适用于普通ECG电极、杯型电极[12]。彭道珍等[13]对择期行腹腔镜直肠癌根治术患者术中实施NT监测调控麻醉深度，符合快速康复外科理念，能根据手术刺激强度变化不断调整麻醉药量，维持稳定麻醉深度，迅速达到快通道麻醉，改善苏醒期舒适度。本研究结果显示，观察组拔管时间、苏醒时间短于对照组，丙泊酚及瑞芬太尼用量少于对照组，麻醉效果优于对照组(P<0.05)，与上述研究相似。张晗等[14]同样也发现，NT监测通过0～100无量纲脑电图指数，能清晰、直观地反映患儿麻醉深度变化，从而精准给药，严格控制麻醉药物剂量，提高麻醉效果，减少体内麻醉药蓄积，利于缩短术后患儿苏醒时间与拔管时间。

另外，研究认为[15]，气管插管全麻虽具有良好镇痛、镇静效果，但由于小儿配合度低，插管困难较大，在插管、拔管过程中易损伤喉腔黏膜，加剧血流动力学波动，提高手术风险。本研究对比两组不同时间点血流动力学发现，T1、T2、T3、T4时观察组HR、MAP低于对照组，且波动幅度小于对照组(P<0.05)。充分说明NT指导下全麻对稳定下肢骨折患儿围术期血流动力学效果优于常规监测，采用丙泊酚-瑞芬太尼全麻能发挥良好镇痛效果，阻断手术创伤，抑制儿茶酚胺含量升高，减少因术中应用大剂量丙泊酚所致呼吸及心血管系统抑制，减轻应激反应，同时利用NT麻醉深度监测系统，能根据NTI对丙泊酚静脉输注速度进行调整，进而产生稳定效应室药物浓度，维持麻醉过程中患儿脑电意识深度稳定性，保证MAP、HR在可调节范围内波动，减少血管持续强烈收缩情况，降低组织缺氧发生危险性[16-17]。

此外，陈雅儒等[18]观点认为，全麻可引发机体应激反应，增加能量消耗，抑制机体免疫应答。外周血T淋巴细胞是现阶段评估机体免疫细胞功能的主要指标之一[19]。术后12、24、72 h两组CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平较术前下降，说明小儿下肢骨折术后存在免疫抑制现象。本研究通过流式细胞仪检测可知，术后12、24、72 h观察组CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平高于对照组(P<0.05)。有力佐证了NT指导下全麻对小儿下肢骨折免疫抑制较轻，考虑可能与麻醉效果良好、丙泊酚及瑞芬太尼用量较少等因素有关。进一步研究得出，NT指导下全麻能降低下肢骨折患儿术后24 h并发症发生率，可能在于NT麻醉深度监测能有效提供反映患儿麻醉深度的直观量化指标，便于麻醉医师掌控患儿麻醉状态，减少额外刺激。

综上所述，NT指导下全麻首次应用于小儿下肢骨折，麻醉效果良好，能有效稳定血流动力学，降低对机体免疫功能的影响，缩短拔管时间，提高苏醒质量，减少并发症发生。