经皮冠状动脉介入治疗病人术前访视内容的构建

柏晓玲，杨曾桢，梁青龙，楼 婷，逄 锦

（贵州省人民医院，贵州550002）

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的重要手段，2017 年我国PCI 术 病 人 达753 142 例[1⁃2]。PCI 作 为 临 床 常 见 的微创技术，在改善病人临床症状的同时也会给病人生理、心理带来较大影响。研究表明，54%的病人在术前存在明显的焦虑情绪，焦虑会刺激交感神经系统，引起心率加快、血压升高甚至心律失常[3⁃4]。术前访视是围术期护理的首要环节，能有效减轻病人负性情绪，提高病人对手术的知晓程度，保证手术的顺利进行[5⁃6]。2008 年卫生部颁布的《医院管理评价指南》中明确要求，各级医疗机构对围术期病人要进行规范的术前访视[7]。但目前介入手术术前访视执行情况不容乐观[8]，术前访视内容笼统，缺乏统一规范的访视内容和流程，可能存在病人准备不充分、术前评估不到位、宣教不详细等隐患，影响手术进程。因此，本研究旨在构建PCI病人术前访视内容，为临床护理实践提供理论依据，进一步规范护理行为，保证访视工作的高效落实。

1 研究方法

1.1 证据总结

1.1.1 文献检索 计算机检索美国指南网、苏格兰学院间指南网、加拿大安大略注册护士协会网、国际手术室护士协会网站、中国医脉通指南网、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库内的指南、系统评价、证据总结、推荐实践及原始研究，辅以手工检索。检索时限为建库至2017 年12 月31 日。检索策略采用主题词、自由词结合的方式，通过布尔逻辑运算符“或”(OR)、“并”(AND)及截词符进行检索，并追溯纳入文献的参考文献。英文检索词为“percutaneous coronary intervention/PCI/percutaneous transluminal coronary angioplasty/PTCA/revascularization/cardiac catheterization/transluminal coronary balloon dilation/coronary intervention/balloon angioplasty”“preoperative care/preoperative procedure/home visit/preoperative interview/preoperative visit/preoperative education/patient education/preoperative teaching”；中文检索词为“术前访视”“经皮冠状动脉介入术/冠状动脉介入治疗/经皮冠状动脉腔内成形术/心脏介入/血运重建”。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为冠状动脉介入治疗病人；②有明确的术前访视相关内容。排除标准：①PCI 术后健康教育及其他护理干预；②重复发表的研究；③会议摘要；④仅有标题或摘要，无法获得全文的文献。

1.1.3 证据质量评价标准 根据美国约翰霍普金斯证据级别与质量评定工具[9]对纳入的文献进行质量评价。另外，对于证据总结和推荐实践的评价追溯证据所依据的文献，按照原始文献的类型完成评价。

1.1.4 证据质量评价过程 由2 名经过系统培训的研究员按照上述标准独立完成证据质量评价过程。如遇分歧，则两人商讨或寻求第三方裁决，达成共识后最终决定纳入或排除。

1.2 专家咨询

1.2.1 成立研究小组 研究小组由护理管理者、临床护理人员及研究生共6 人组成。其中高级职称2 人，中级职称3 人，初级职称1 人。研究小组负责初步确定PCI 术前访视内容条目，形成专家咨询问卷，遴选咨询专家，并对咨询结果进行整理和分析，形成下一轮咨询问卷并最终确立PCI 术前访视内容。

1.2.2 形成咨询问卷 基于前期研究和证据总结初步拟定PCI 术前访视内容，经研究小组讨论后形成第1 轮专家咨询问卷。第1 轮专家咨询问卷由卷首语、问卷正文、专家一般资料调查组成。①卷首语：介绍本研究的背景、目的和意义，告知填写要求并对专家的支持与帮助表示感谢。②问卷正文包括一级条目3 项，即术前评估、术前宣教、术前指导；二级条目13 项、三级条目58 项，专家需要对各级条目的归属及重要性给出判定。重要程度的判定采用Likert 5 级评分法，1 分表示完全不重要，5 分表示非常重要，专家可在意见栏提出修改或增删条目的意见和建议。③专家一般资料调查包括性别、年龄、学历、职称等资料及专家对本研究领域的熟悉程度和判断依据。

1.2.3 选择咨询专家 为保证咨询结果的全面性和可推广性，注重专家的地域代表性，本研究选择东北（辽宁省、黑龙江省）、华北（山西省、内蒙古自治区、北京市）、华东（上海市）、华中（湖南省、湖北省）、华南（广西壮族自治区）、西南（四川省、重庆市、贵州省）、西北（陕西省、新疆维吾尔自治区）共19 所三级甲等医院中的专家23 人进行咨询。专家遴选标准：从事护理管理、心血管护理、介入护理及心血管医学研究；具有10年以上心血管或介入诊疗工作经验；中级及以上技术职称；愿意参加本研究。

1.2.4 实施专家咨询 2018 年12 月—2019 年1 月通过电子邮件、问卷星平台及面对面发放的方式对遴选的专家进行了两轮咨询。研究小组对专家意见进行分析汇总，以满足重要性赋值均数＞3.5 分、变异系数≤0.25 为 标 准 筛 选 条 目[10⁃11]，形 成 第2 轮 咨 询 问 卷 后 再 次进行专家咨询，直至专家意见基本趋于一致，咨询结束。专家积极系数用问卷有效回收率及提出意见的专家占比表示；专家权威程度采用权威系数（Cr）来表示；专家意见的协调程度用变异系数、肯德尔和谐系数(Kendall′s W)表示；专家意见集中程度用条目重要性赋值均数和标准差来表示。

1.3 统计学方法 使用Excel 2013 和SPSS 22.0 软件进行数据处理与统计学分析。

2 结果

2.1 文献筛选与质量评价结果 按照纳入与排除标准，最终纳入文献29 篇，其中证据总结2 篇，系统评价1 篇，调查性研究2 篇，文献综述3 篇，随机对照试验11篇，类试验研究10 篇。根据美国霍普金斯证据级别与质量评定工具得到A 级13 篇，B 级16 篇。

2.2 证据汇总结果（见表1）

表1 PCI 术前访视证据汇总表

2.3 咨询专家基本情况 共21 名专家完成2 轮咨询，其中心血管临床医生3 名，护理专家18 名；专家年龄35～62（45.86±6.97）岁；工 作 年 限10～40（21.57±7.15）年；博士2 名，硕士3 名，本科16 名；正高级职称8名，副高级职称9 名，中级职称4 名。

2.4 咨询专家积极系数和权威程度 2 轮共发放问卷23 份，回收有效问卷分别为23 份和21 份，有效回收率分别为100.00%和91.30%。第1 轮咨询有15 名专家提出了修改意见和建议，占65.22%。第2 轮咨询有8 名专家提出了修改意见和建议，占38.10%。2 轮咨询专家的判断依据（Ca）分别为0.978，0.976，熟悉程度（Cs）分别为0.956，0.952，权威系数（Cr）分别为0.967，0.964。

2.5 咨询专家意见集中程度和协调程度 第1 轮咨询中重要性赋值均数为3.35～4.87（4.14±0.73）分；第2 轮为3.57～4.85（4.36±0.58）分。第1 轮咨询中各条目的变异系数为0.06～0.29；第2轮为0.07～0.22。两轮肯德尔和谐系数分别为0.31，0.24，显著性检验均P＜0.001。

2.6 专家咨询结果 第1 轮咨询根据条目筛选标准删除三级条目婚姻状况、职业、导管室室内布局，经小组讨论后增加二级条目家庭社会支持情况，将适应性训练调整为术中配合要点；增加三级条目8 项，包括家族病史、手术知情同意书签署情况、认知能力、其他用药史、告知病人手术开始后不得随意翻身、术中如需大小便请告知医护人员、手术费、告知病人手术期间有医护人员陪伴；删除术前卧位排便练习、术前躯体平移练习；合并手术医生资历与手术护士资历，调整为介绍手术医生、护士情况，造影剂过敏史调整为过敏史，细化实验室检查和影像学检查，分别调整为实验室检查（术前3 项、血常规、凝血机制、肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、B 型尿钠肽）、影像学检查（胸片、冠状动脉CT 片），穿着开衫，不穿内衣、内裤、袜子调整为穿着开衫/病员服（不穿内衣、内裤、袜子），手术开始时间调整为手术大致开始时间，家属支持情况调整为家属支持程度，穿刺部位：桡动脉/股动脉调整为穿刺部位：桡动脉/股动脉/肱动脉。第2 轮咨询根据专家意见将二级条目心理状况与家庭社会支持情况合并为心理社会状况，三级条目进食六分饱为宜调整为术前无须禁食。最终形成的PCI 病人术前访视内容包含一级条目3 项、二级条目13 项、三级条目58 项。见表2。

表2 经皮冠状动脉介入治疗病人术前访视内容

（续表）

3 讨论

3.1 建立经皮冠状动脉介入治疗病人术前访视内容的意义 2018 年国家卫健委等部门颁布的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[12]中明确指出，针对重点人群、重点环节要制定完善的护理安全措施以保障病人安全。病人安全是护理工作的核心，术前访视是提高手术安全的有力保障。但目前临床上存在护士知识掌握不足、访视内容随意、访视形式单一等现象，直接影响术前访视的质量[13⁃14]。故本研究以循证方法学为基础，结合专家意见制订的PCI 病人术前访视内容，涵盖了病人生理和心理评估、术前知识的宣教和指导，可有效保证访视工作的全面性，促使介入手术护理服务向规范化、标准化发展，为PCI 术前访视的实施提供参考。

3.2 经皮冠状动脉介入治疗病人术前访视内容的科学性 本研究通过系统检索、文献筛选、质量评价等步骤结合前期研究初拟了PCI 病人术前访视内容，充分考虑了病人的需求，相比单一的研究结果更真实、可靠。另外咨询的专家来自全国14 个省市地区，包括了护理管理者、临床一线的医生和护理人员，专家学历均为本科以上；副高级及以上职称达80%以上，工作年限＞20 年者超过60%，能从理论知识和临床实际方面对条目内容进行客观评价，保证了访视内容的临床适用性。两轮咨询问卷的有效回收率及提出意见的专家占比足以体现专家的重视和支持，积极程度较高。两轮咨询专家权威系数和肯德尔和谐系数说明专家权威性高、意见的一致程度较高。因此，该内容具有一定的权威性、可靠性。

3.3 经皮冠状动脉介入治疗病人术前访视内容的合理性 PCI 因手术路径、麻醉方式等与外科手术存在较大差异，病人对PCI 手术了解甚少，术前焦虑情绪明显高于PCI 术后，对手术情况充满担忧[15⁃16]。因此，此类病人的术前访视具有专科特殊性。同时，《PCI 病人管理实践指南》[17]指出，病人术前准备是PCI 围术期护理的重要组成部分，除了必要的综合评估，还需要向病人提供相关信息和支持。本研究构建的术前访视内容包含术前评估、术前宣教和术前指导3 个维度，其结构层次为护理人员实施术前访视提供流程指引。术前评估包括病人基本资料、手术信息、身体状况、心理社会状况、药物应用情况、辅助检查结果，以充分掌握病人情况，并细化了影像学和实验室检查的内容，突出了PCI 术前访视的专科性。术前宣教围绕术前准备、环境信息、手术过程、术中感知、手术费用展开，与外科手术术前访视[11]相比，重点强调了“无须禁食”“穿着开衫/病员服”“手术大致开始时间”“手术卧位”等，可完善病人术前准备度，进一步提高病人对PCI 的认知。术前指导分为术中配合要点和心理支持，其目的是为PCI 病人提供必要的方法指导。该部分根据专家意见删除了“术前卧位排便练习”“术前躯体平移练习”，专家认为该部分应根据术式而定，且可由病房护士执行。另外，增加了“告知病人手术开始后不得随意翻身”“术中如需大小便请告知医护人员”，以保障病人术中安全。

3.4 不足与展望 本研究证据总结过程中未对非英文文献和灰色文献进行检索，故可能存在漏检的风险，今后可在能力、资源充足的条件下完善相关内容。另外，纳入的研究以实验性研究居多，B 级质量文献占大部分，提示护理人员在开展原始研究时还需注意研究设计的严谨性。下一步研究将以此内容制作PCI 术前访视记录单，以评价其在临床应用中的可行性和适宜性。

4 小结

本研究基于证据总结、专家咨询构建的PCI 术前访视内容具有较高的科学性和合理性，能体现PCI 的专科特点，为导管室护士术前访视的实施提供客观借鉴，优化访视内容，规范访视流程，使病人以积极的心态迎接手术。