血栓分子标志物预测下肢骨折患者术后发生静脉血栓栓塞的价值

季洪良，闫本纯，郑洋洋，李 琪，杨正亮，张钦政，马润瑶，闫海润

(牡丹江医学院附属红旗医院检验科，黑龙江牡丹江 157000)

静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)，是骨科大手术后的严重并发症[1]。创伤性骨折患者由于创伤应激及术后制动等因素极易诱发深静脉血栓。深静脉血栓的栓子一旦脱落随血液流动到肺动脉会造成致命性的PTE[2]。由于急性肺栓塞可能导致患者猝死，具有较高的危险性，因此，对VTE进行及时诊断具有重要的意义。实验室检测指标因其检测迅速，操作简便，已广泛应用于相关疾病的诊断，但因不同指标的检测方法不同以及灵敏度不足等因素，能否更精准地应用于临床需要进行更为深入的研究[3]。本研究应用化学发光法动态检测骨折患者术后血浆中血栓4项分子标志物的水平，即反映凝血酶生成和活性的分子标志物凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)，反映内皮细胞活化情况的血栓调节蛋白(TM)，反映纤溶系统活性的组织型纤溶酶原激活物-抑制剂复合物(t-PAIC)和纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PIC)，旨在评价TAT、TM、t-PAIC和PIC在下肢骨折患者术后VTE发生风险中的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月至2018年9月在本院接受下肢骨折手术治疗的103例患者为研究对象。所有患者于术后24 h常规应用肝素抗凝10～14 d。手术前排除VTE患者、骨折前接受抗凝治疗的患者、肝功能不全和主动脉瘤患者。患者中男81例，女22例。术后发生VTE患者30例(A组)，其中男20例、女10例，平均年龄(55.9±16.0)岁。术后未发生VTE患者73例(B组)，其中男61例、女12例，平均年龄(49.8±13.0)岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 术后第1、3、7天采集患者静脉血，采用Sysmex HISCL-5000全自动化学发光免疫分析仪测定TAT、TM、PIC、t-PAIC水平，并于每个时间点采用双下肢静脉彩超进行检测，用于确诊VTE。

1.3统计学处理 采用SPSS20.0对数据进行分析。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析TAT、TM、PIC和t-PAIC对VTE的诊断价值[4]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1TAT、TM、PIC和t-PAIC的水平 术后静脉彩超显示术后第1天发生VTE患者2例，术后第3天发生VTE患者3例，术后第7天发生VTE患者26例。A组患者术后第1、3、7天TM、PIC和t-PAIC水平显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后第1天的TAT水平显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后第3、7天的TAT水平与B组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者TAT、TM、PIC和t-PAIC水平的比较[M(P25，P75)]

组别nPIC(μg/mL)术后第1天术后第3天术后第7天t-PAIC(ng/mL)术后第1天术后第3天术后第7天A组301.60(1.10,2.28)2.28(1.61,3.24)1.55(1.20,2.37)10.00(7.68,13.58)12.62(10.33,14.75)9.67(7.09,10.94)B组731.12(0.66,1.62)1.50(1.17,2.04)1.21(0.88,1.53)8.78(6.55,10.47)9.83(8.16,11.31)7.41(5.61,9.59)P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，术后第3天TM、PIC和t-PAIC联合检测预测下肢骨折患者术后发生VTE的曲线下面积(AUC)最大。见表2。

表2 TM、PIC和t-PAIC预测下肢骨折患者术后发生VTE的ROC曲线分析

续表2 TM、PIC和t-PAIC预测下肢骨折患者术后发生VTE的ROC曲线分析

2.3TM、PIC和t-PAIC预测下肢骨折患者术后发生VTE的诊断效能 根据结果2.2，TM、PIC和t-PAIC术后第3天的AUC较高，因此，采用ROC曲线分析术后第3天TM、PIC和t-PAIC预测下肢骨折患者术后发生VTE的诊断效能，其cut-off值、灵敏度和特异度。见表3。

表3 术后第3天TM、PIC和t-PAIC预测下肢骨折患者术后发生VTE的诊断效能

3 讨 论

VTE是创伤骨折患者围术期发生的主要并发症。有研究者认为手术治疗会增加骨折患者术后VTE的发生风险[5]。因此，寻找可以对VTE进行准确筛查的指标和方法具有重要的意义。VTE形成的关键环节是凝血酶生成，凝血酶作用于纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓[6]。TAT是由凝血酶及其抑制物抗凝血酶(AT)结合而形成的[7]，是凝血系统活化的敏感标志物。TM是由内皮细胞表达，反映内皮细胞受损程度的分子标志物[8]。TM能够增强凝血酶激活蛋白C系统从而产生抗凝效果。纤维蛋白形成后，激活组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，活化的t-PA促进纤溶酶原转化为纤溶酶，后者促使纤维蛋白或纤维蛋白原降解形成D-二聚体[9]。活化的t-PA被纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)抑制，形成t-PAIC，而活化的纤溶酶被α2抗纤溶酶抑制形成纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物(PIC)[10]。因此，TAT、TM、t-PAIC、PIC均为VTE形成过程中的重要标志物。本研究结果显示，A组患者术后第1、3、7天TM、PIC和t-PAIC水平高于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者术后第1天TAT水平高于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示，术后第3天的TM、PIC和t-PAIC预测下肢骨折患者术后发生VTE的AUC较大，术后第1天TAT的AUC最小。术后第1天，A组和B组患者TAT水平差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3、7天两组患者TAT水平差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因为受到炎症、微血管血栓形成和外科伤口出血等因素的影响，导致凝血系统短暂激活，血浆中TAT水平升高，而与VTE的发展无关。因此，术后第3、7天的TAT检测对VTE诊断价值较小，但可以用于监测抗凝药物的作用或效果。

ROC曲线分析结果显示，术后第3天TM、PIC和t-PAIC联合检测预测下肢骨折患者术后发生VTE的灵敏度和特异度分别为83.9%和93.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为63.3%和93.9%。提示TM、PIC和t-PAIC联合检测有助于预测下肢骨折患者术后发生VTE的风险。LEE等[11]研究表明，骨折患者术后TAT显著升高，其预测患者术后发生VTE的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值较高，术后第7天TAT的检测最有意义，与本研究结果有一定差异，可能原因为该研究纳入的是术后未应用抗凝药物的患者，且采用的方法为酶联免疫法，本研究纳入的患者均为术后第1天应用肝素抗凝治疗的患者，对患者的凝血功能可能产生一定影响[12]，同时，本研究采用的是电化学发光法，其与传统检测方法相比较具有灵敏度高、结果可靠以及误差小等优势[13]。本研究结果显示，TAT、TM、PIC和t-PAIC联合检测预测下肢骨折患者术后发生VTE的灵敏度和特异度较高，与孟英等[14]研究结果相似。因此，应在骨折术后进行动态监测以便及时发现凝血纤溶系统的变化，预防VTE形成。

VTE的确诊主要依靠影像学方法，其主要包括数字减影血管造影(DSA)、静脉加压超声(CUS)等，其中DSA是检测VTE的“金标准”[15]。影像学方法具有较高的灵敏度和特异度，并且能够提示血管狭窄程度等优点，但其具有滞后性，仅能在VTE形成后检测到已形成的血栓。本研究显示，血浆TAT、TM、t-PAIC和PIC水平在术后第1天就明显发生改变，并且在术后第3天TM、t-PAIC和PIC进行联合检测的诊断效能较高。TM、t-PAIC和PIC可在血栓发生、发展阶段的早期发生改变，相比于影像学方法，能够对血栓发生、发展的过程进行动态观察，有助于临床进行早期干预，降低VTE形成的风险。

4 结 论

综上所述，术后第3天检测t-PAIC水平可能是预测下肢骨折患者术后是否发生VTE最有效的指标。术后第3天联合检测TM、PIC和t-PAIC对下肢骨折患者术后是否发生VTE的诊断价值最大。