ICU脓毒症休克患者预后危险因素的Logistic 回归分析及护理策略的探讨

谭星星, 毕安平, 乐仙林, 熊 杰, 黄素芳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 急诊科, 湖北 武汉, 430000)

脓毒症是指宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障(MODS)[1-2]。脓毒症休克定义为脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，临床表现为脓毒症患者经过充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要升压药维持平均动脉压在65 mm Hg以上，并且血乳酸在2 mmol/L以上[1,2]。Vincent J L等在欧洲的24个国家的198家重症监护病房(ICU)进行了一项前瞻性的调查，结果表明ICU脓毒症、重症脓毒症、脓毒症休克的死亡率分别为27%、32.2%、54.1%[3]。脓毒症休克发病率和死亡率高，是重症监护病房(ICU)首要住院原因和致死原因[4,5]。脓毒症休克已经成为从事急危重症医护人员关注的焦点和难点之一。本研究主要是以77例脓毒症休克患者为研究对象，分析预后的高危因素，并针对性提出相关护理策略，以改善患者的预后。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—12月医院综合ICU收治的77例脓毒症休克患者为研究对象。纳入标准：①符合脓毒症Sepsis 3.0诊断标准的患者；②年龄18岁～85岁；③脓毒症明确发病24 h内入院患者。排除标准：①住院时间<24 h；②数据缺失或不完整者；③妊娠及哺乳期女性；④既往有代谢性疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病及恶性肿瘤。

77例研究对象中男37例，女20例，年龄36～71岁；吸烟史的有12例，饮酒史的有19例，慢性病史的有61例，有皮肤花斑的22例；感染类型：肺部感染25例，腹部感染18例，泌尿系感染8例，皮肤软组织感染9例，其他不明原因的感染17例。随访28 d预后，生存41(53.25%)例，死亡36例(46.75%)。

1.2 方法

建立资料收集信息系统，收集患者的一般资料(性别、年龄、吸烟史、饮酒史、慢性病史、皮肤花斑、感染部位)，入院24小时ICU监测指标(体温、心率、中心静脉压、平均动脉压、休克指数、每小时尿量)，入院24 h内动脉血气指标(pH、PO2、PCO2、钠离子、钾离子、钙离子、碳酸氢根离子、血糖、动脉乳酸浓度)，入院24 h内实验室指标(白细胞、血红蛋白、血小板、白蛋白、总胆红素、尿素、肌酐、超敏C反应蛋白、降钙素原、脑钠肽、高敏心肌肌钙蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体)及 APACHE Ⅱ评分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 与脓毒症休克患者预后相关的单因素分析

2组患者在是否出现皮肤花斑；ICU监测指标：平均动脉压、休克指数、每小时尿量；动脉血气指标：PCO2、钠离子浓度、钙离子浓度、动脉乳酸浓度；实验室检测指标：血小板、白蛋白、总胆红素、超敏C-反应蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 影响脓毒症休克患者预后的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示,钙离子浓度、动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分是患者预后的独立高危因素(P<0.05)，见表2。

2.3 危险因素预测脓毒症休克患者死亡的效能分析

动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分曲线下面积(AUC)分别为0.871、0.731。见表3、图1。

表1 与脓毒症休克患者预后相关的单因素分析

续表1 与脓毒症休克患者预后相关的单因素分析

表2 患者预后相关因素的Logistic回归分析

表3 危险因素预测脓毒症休克患者死亡的效能分析

图1 危险因素预测脓毒症休克患者死亡的ROC曲线

3 讨论

脓毒症是ICU最常见的急危重症之一，有研究[6]显示很大一部分轻症的脓毒症患者会在72 h内迅速进展为重症脓毒症或是脓毒症休克，而脓毒症休克患者因病情复杂、进展迅速给临床护理带来很大挑战。近年来，虽然抗感染治疗和器官功能支持技术取得了很大的进展，但是脓毒症休克的病死率仍很高。2013年Marty等[7]对94例脓毒症休克患者进行研究发现，脓毒症休克28 d病死率为45%。本研究中77例脓毒症休克患者36例死亡，病死率达46.75%，与Marty等人报道的病死率相近。因此，对于脓毒症休克患者早期评估患者的病情及死亡风险因素，并针对性进行干预是临床关注的重点。

本研究结果显示2组患者在是否出现皮肤花斑；ICU监测指标：平均动脉压、休克指数、每小时尿量； 动脉血气指标：PCO2、钠离子浓度、钙离子浓度、动脉乳酸浓度；实验室监测指标：血小板、白蛋白、总胆红素、超敏C反应蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和APACHE Ⅱ评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组患者与生存组相比入院24 h内的平均动脉压偏低，休克指数偏高，尿量偏少，动脉乳酸浓度偏高，凝血功能较差，更容易出现皮肤花斑以及APACHE Ⅱ评分偏高。将有显著统计学差异的指标进行多因素Logistic分析显示钙离子浓度、动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分与脓毒症休克患者的预后存在回归关系，回归系数分别为7.008，-0.262和-0.148。进一步行ROC曲线分析发现，动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分预测脓毒症休克死亡的AUC分别为0.871和0.731，说明上述危险因子对患者死亡具有较高预测价值。动脉乳酸水平及APACHEⅡ评分是评估脓毒症休克患者预后的有效指标，这与王旭涛等[8]研究结果一致。脓毒症休克患者存在缺氧和组织低灌注，使得葡萄糖无氧酵解增加，乳酸生成明显增多，当乳酸>2 mmol /L会出现高乳酸血症，当乳酸≥4 mmol /L 时，脓毒症患者的死亡率明显升高[9-10]。APACHE Ⅱ评分系统是一种常用于危重症患者的综合评分系统能有效评估患者病理状态，其评分越高，患者预后越差[11]。

针对本研究中分析出来的危险因素，结合临床经验，提出以下护理策略：①患者入ICU后，护理人员应及时监测患者生命体征，常规留置尿管，记录每小时尿量、性状及颜色[12]； ②及时采集患者动脉血气，注意观察动脉血气里的动脉乳酸浓度；③及时完成患者的标本采集及送检，关注检测指标的报告结果，尤其要注意凝血功能指标PT、APTT、血小板、纤维蛋白原等结果；④脓毒症休克患者，尤其是老年患者，要注意保暖、管道护理、皮肤护理、无菌操作、营养支持等，做好手卫生，降低感染风险，有异常生命体征及检测指标及时上报；⑤护理脓毒症休克患者时，护理人员应熟悉脓毒症指南，会正确、熟练应用 APACHE Ⅱ评分，能区分高危患者，做好患者评分记录及护理等级记录，为患者制定个性化护理计划，配合医生做好患者相关治疗及指标控制工作[13-14]。

综上所述，脓毒症休克病死率高，动脉乳酸浓度和APACHE Ⅱ评分是预测患者死亡的危险因素，临床上应该做好相关评估，并积极采取护理措施，以改善患者预后。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。