DRGs付费在公立医院应用存在的问题与对策研究

徐鑫巍

摘 要：随着社会经济和信息科技的进步与发展，公立医院的医疗保险支付方式也将不断改进。目前，DRGs付费方式是国际上广泛应用的医疗保险付费方式。我国随着医疗改革的不断推进，DRGs付费方式将在我国公立医院逐步得到推行。本文以DRGs付费在公立医院应用中存在的问题与对策为研究对象，对试点医院DRGs付费现状分析，进一步阐述在应用过程中存在的问题，提出相应对策和见解。

关键词：DRGs付费  公立医院  成本核算

随着我国经济的发展，医疗费用快速增长，不合理的医疗费用支付制度是医疗费用快速增长的主要原因之一。在我国医药卫生体制改革推进中，医保付费方式改革是必然趋势，

因此，DRGs付费是付费方式改革的一个方向，已经成为公立医院费用结算改革的热点，它不仅能够有效控制医疗费用，也可促进医院模式的转变。

一、DRGs付费推行原因

我国医保付费方式是按照医疗服务项目付费为主，大多数公立医院为了获取更多的医疗补偿而为患者开具更多的检查项目以及使用更贵的药品，而DRGs付费方式是一种以病种为基础的付费方式，根据患者性别、年龄、诊断、手术、疾病严重程度、并发症、合并症等特征进行疾病分组，以不同组别、级别确定支付标准。由于DRGs付费不是按照医疗服务项目结算，而是通过对患者的病情以及治疗过程进行分组付费，所以这种支付方式能够有效控制医疗费用不合理上涨，减少诱导性医疗费用支付;能够提高公立医院自身服务质量，有效控制运营成本，提供高效合理的医疗服务，提高医院的运行效率。

二、DRGs付费应用中存在的问题

虽然DRGs付费的应用与推广在我国试点取得一些效果，但整体推行较慢，从整体发展状态来看，还存在许多不足，具体的存在以下几个方面：

（一）DRGs付费未形成规范的标准

我国由于受到各种条件的限制，DRGs付费并未全国推广，选定特定地区进行全国开展试点工作。目前，DRGs付费试点地区大多数还是以过去历史医疗费用作为付费依据，这样的标准还是会存在不合理费用。同时这种方法没有考虑到消耗的医疗资源和运营成本的核算，在实施DRGs时，公立医院不清楚患者的实际成本，更谈不上合理控制成本了。所以目前这种付费依据缺乏合理性和准确性，应加强对DRGs付费标准的制定。

（二）DRGs付费成本核算体系不成熟

我国公立医院在DRGs 付费运行过程中以临床病种的成本核算数据为基础，由于医院成本核算没有很好的开展，不能核算到病种单元，无法对医院医疗卫生服务过程中涉及到的各环节服务内容进行准确界定，无法做到成本科学分摊，从而出现同地区、同规模医院同病种成本核算出现差异;不同地区，同病种诊治方法的差异，在一定程度上又增加了医院成本核算难度。在实施DRGs时，患者在就医过程中所支付的医疗费用对医院来说，超出部分医保机构不给于补偿。公立医院想要获得更高的经济效益就必须把成本费用控制在DRGs付费标准内，以及提供低于DRGs付费标准内的医疗服务才能为医疗机构自身带来更高的经济效益，医疗机构才不会出现亏损的情况。

（三）信息化建设不全

DRGs的实施要求医院必须有完善的信息化系统。完善的信息系统不仅可以提升DRGs 付费分组的科学性、准确性，还可提升数据分析结果的准确性。全国由于地域性差异，尚未建立统一、标准的患者诊断、住院治疗信息系统，因为不同的医院之间存在的诊疗水平、信息水平有一定差异，使得医院构建的诊断和手术编码也不尽相同。并且以目前医院的信息构建还远达不到DRGs的要求，就算是医院的财务也很难科学的对临床成本进行核算，这成为了阻碍DRGs实施的重要原因。

（四）病案首页信息质量有待提高

住院病案首页是患者住院信息的高度浓缩，包含患者的基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息等。DRGs付费最重要步骤就是确定疾病诊断分组，而分组的依据来自于病案首页信息，是DRGs付费数据的来源。提高病案首页填写质量是实施DRGs 付费方式的前提和关键所在。目前现有的病案首页信息并达不到DRGs付费的要求，由于编码人员对疾病分类技术水平有限、医务人员病案书写不规范导致首页信息不准确，致使DRGs付费分组错误;同时我国缺乏统一的疾病诊断和手术操作编码，病案编码版本的差异会造导致DRGs付费不能发挥应有的作用。

三、DRGs付费处理对策

（一）临床病种的成本核算工作，科学制订付费标准

医保机构依据DRGs支付标准与公立医院结算病患的医疗费用，医疗成本的控制须在医保机构的结算标准内，这样医院才可以获得较高经济效益，建立健全的成本核算、控制机制是获得更高经济利益的首要条件，公立医院一定要科学合理地制订DRGs的付费标准与完善临床病种成本核算工作。

（二）加强信息化建设

根据DRGs 付费特征与应用宗旨，应加强信息建设，相关部门应结合我国临床实际情况加快制定并推行统一的疾病临床分类系统，建立统一的疾病诊断与手术标准编码字典库，做到统一编码，统一接口，这样才能提升疾病划分的科学性、准确性。

（三）加强病案管理

医院首先需要构建高素质、高水平的DRGs 付费管理人才队伍，加强对DRGs 付费内涵、目标、操作流程等认知与掌握;其次，医院应该提高对病案管理这个岗位的重视程度，尽快建立高素质的病案管理员队伍，从岗位招聘、安排、培训等方面重视人员素质的提升， 提高病案编码人员的专业水平，保证DRGs 编码的准确性、规范性与全面性，推动DRGs付费的顺利实施，为DRGs 付费的推广实施提供人力支持。

总而言之，DRGs 付费对控制医疗费用，提升医院服务能力，强化医院内部管理等方面存在优势，这就意味着DRGs 付费方式在全国推广势在必行。

参考文献

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