AMH检测对多囊卵巢综合征的诊断价值

蔡小华，蔡柳洪，欧建平，李 涛，邢卫杰，朱洁茹

中山大学附属第三医院生殖医学中心，广东广州 510630

多囊卵巢综合征(PCOS)的患病率为8%～13%[1]，是育龄期女性常见的内分泌疾病之一。它是一种异质性、多系统的内分泌疾病，具有多种临床特征，可引起月经不调、不孕症、雄激素过多症、多毛症、肥胖、高脂血症、多囊卵巢、胰岛素抵抗等[2]。抗缪勒管激素(AMH)为二聚体糖蛋白，是转化生长因子(TGF)-β超家族成员之一，由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌[3]。卵巢过度分泌AMH是PCOS的一个重要特征，近年的研究表明，AMH在PCOS发病机制中起重要作用[4]，患PCOS的女性具有较高的AMH水平。因此，AMH已被提议作为PCOS的诊断标志物。目前，AMH已有多个临界值被提出，其诊断PCOS的灵敏度和特异度各不相同，最佳临界值仍未确定[5]。

在2018年7月新发布的《PCOS评估和管理的国际循证指南》(简称《循证指南》)中，由于PCOS显著的异质性，血清AMH的诊断价值仍然没有定论[6]。由于不同种族的生理特征不同，AMH检测在我国PCOS患者中的诊断价值仍有待进一步证实。本研究旨在重新审视和验证血清AMH水平检测在PCOS诊断中的价值，通过开展广泛的基础和临床研究，以期为PCOS的《循证指南》提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年4月至2020年4月在本院生殖医学中心确诊的PCOS患者93例纳入PCOS组，患者年龄21～37岁、中位年龄28岁。纳入标准：参照鹿特丹会议制定的PCOS诊断标准[7]，下述3项中符合两项，(1)无排卵或稀发排卵，定义为不规则子宫出血或月经稀发或闭经；(2)超声显像为多囊卵巢，单侧或双侧卵巢体积>10 mL和(或)同一切面上直径2～9 mm的卵泡不低于12个；(3)生化或临床指标检测发现高雄激素血症。排除标准：其他因素导致的排卵异常和高雄激素疾病。

选择同期因输卵管因素或男方因素不孕的患者76例(对照组)，年龄24～34岁、中位年龄29岁。纳入标准：月经周期正常，均接受阴道超声检查以排除多囊卵巢，患者未出现多毛症、痤疮、高雄激素血症或PCOS的临床表现，无其他内分泌异常疾病，近3个月未服用激素药物。排除标准：脂血、溶血、黄疸及污染的标本。两组患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批，所有研究对象均知情同意。

1.2仪器与试剂 主要仪器包括Multiskan FC酶标仪(Thermo Fisher Scientific，US)、Roche Cobas e602电化学发光免疫分析仪(Roche，DE)。主要试剂包括卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睾酮(T)试剂盒，标准品，质控品(Roche，DE)，以及AMH试剂盒(康润,广州)。

1.3方法 所有患者于月经周期第3～5天抽血，血液在室温下静置15 min，凝结后3 000 r/min离心10 min。1 h内检测血清FSH、LH、PRL、E2、T水平，剩余血清用EP管分装，-20 ℃冰箱保存用于检测AMH。计算LH/FSH。

2 结 果

2.1两组各项检测指标水平比较 与对照组相比，PCOS组血清AMH、LH、T水平和LH/FSH显著升高(P<0.05),两组的FSH、PRL和E2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2各指标的诊断效能比较 AMH的AUC为0.893,大于LH和T的AUC(Z=2.066、3.640，P<0.05)，与LH/FSH的AUC比较，差异无统计学意义(Z=0.780，P>0.05)。AMH用于诊断PCOS的最佳临界值为8.07 ng/mL。见表2。

表1 两组各项检测指标水平比较或M(P25,P75)]

表2 各指标对PCOS的诊断效能比较

2.3血清AMH水平与其他诊断指标之间的相关性 血清AMH水平与LH、T和LH/FSH呈显著正相关(r=0.573、0.599、0.662，P<0.05)。

3 讨 论

AMH也称为缪勒管抑制物质，是一种相对分子质量为140×103的糖蛋白。AMH通过结合其Ⅱ型受体(AMHRⅡ)发挥作用。女性的AMH由颗粒细胞分泌，出生后维持低水平，在青春期时水平激增，然后在整个生育期逐渐下降直至更年期。人卵巢组织的免疫组织化学结果证实原始卵泡中未见AMH染色，而AMH在初级、次级、窦前卵泡和直径<4 mm的早期窦卵泡中表达较高。AMH染色在直径4～8 mm的卵泡中逐渐消失[3]。一项研究证实了这一发现，表明卵泡液中AMH基因表达水平和总AMH蛋白水平增加，直到卵泡直径>8 mm后急剧下降。血液循环中60%的AMH由5～8 mm的卵泡产生，直径>10 mm的排卵前卵泡不能产生AMH[8]。在黄体和闭锁卵泡中也检测不到AMH。在卵泡发育过程中，AMH抑制原始卵泡的初始募集并降低生长卵泡对FSH的敏感性，特别是抑制芳香化酶活性，抑制窦前卵泡和小窦状卵泡生长至排卵前阶段，最终导致卵泡发育停滞和排卵障碍。

PCOS患者卵巢功能障碍的特征是卵泡成熟停滞和干扰优势卵泡选择。PCOS患者血清AMH水平较健康人增加2～3倍，直接反映了早期窦卵泡数量的增加。因此，有人提出了这样的假设：AMH可能是有价值的替代标志物，可替代超声窦卵泡检测[9]，用于诊断PCOS。在过去十年中越来越多的证据表明了AMH在PCOS发病机制中的作用[10]。本研究结果显示，PCOS组患者血清AMH水平较对照组明显升高，与张倩岚等[11]的研究结论一致，提示AMH可能参与PCOS的病理、生理过程，检测PCOS患者血清AMH水平，可能有助于PCOS的早期诊断。

卵泡的生长发育受FSH、LH、雌激素和雄激素等的影响。LH作用于卵泡膜细胞，产生雄激素；FSH作用于卵泡颗粒细胞，在芳香化酶催化下，将雄激素转化为雌激素。PCOS患者的FSH处于低水平或正常水平，但由于患者下丘脑促性腺激素释放激素脉冲频率增加，PCOS患者的基线和刺激性LH水平较高，导致LH/FSH升高。在健康女性中，适量的LH在卵泡分化后期能抑制AMHRⅡ表达并降低AMH敏感性，从而促进卵泡最终的成熟和排卵。但过量的LH促使雄激素合成增加，雄激素可以增强原始卵泡的募集，同时促进颗粒细胞合成AMH，使AMH水平升高，而血清AMH水平升高也可造成排卵障碍，临床上最常见的就是伴有高雄激素水平的PCOS。升高的AMH抑制芳香化酶的活性，从而抑制雄激素向雌激素的转化，进而形成LH、雄激素和AMH之间的恶性循环。本研究观察到，PCOS组血清LH、LH/FSH和T水平明显高于对照组，血清AMH水平与LH、T和LH/FSH呈显著正相关。

本研究通过ROC曲线分析AMH对PCOS的诊断价值，以8.07 ng/mL为最佳临界值时，其诊断PCOS的AUC为0.893，灵敏度为0.720，特异度为0.987，这说明AMH对于PCOS的诊断有提示意义。本研究还观察到AMH诊断PCOS的AUC高于LH和T，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步验证了AMH比LH、T具有更高的诊断价值，且与LH/FSH的AUC相近，与LE等[12]的研究结论一致。在YETIM等[13]的研究中，AMH以6.26 ng/mL为最佳临界值，AUC为0.880，灵敏度为0.811,特异度为0.923。而在另一项研究中，AMH以8.02 ng/mL为最佳临界值，AUC为0.944，灵敏度为0.745,特异度为0.917[14]。根据WIWEKO等[5]的研究，AMH以4.45 ng/mL为最佳临界值时，AUC为0.761,灵敏度为0.746，特异度为0.870。由此可见，AMH诊断PCOS的效能可能受不同种族生殖潜能的影响。此外，研究对象的入选标准、样本量、测量方法的异质性也可能造成AMH临界值的差异。

综上所述，血清AMH水平在PCOS患者中显著升高，对PCOS有较高的诊断价值。随着AMH检测技术的标准化，并且在更多人群中进行大规模验证，以及建立国际认可的临界值，AMH未来可能成为PCOS新的诊断指标。