黄燕 汤爱秀 游明春 杨金花 (南昌大学第二附属医院心脏外科,江西 南昌 330006)
谵妄表现为短时间内发生急性的(数小时至数天)注意力紊乱,伴随睡眠-觉醒周期紊乱、幻觉、意识水平改变或思维混乱等认知急剧下降〔1〕。其特点是意识水平的紊乱和指导、维持及转移注意力能力的降低及认知的改变在短时间内发展并在一天中波动〔2〕。术后谵妄(POD)与心脏手术的死亡率和主要发病率密切相关〔3〕。由于手术过程的高应激和复杂性,接受心脏手术的患者可能更容易处于POD的高风险中〔4,5〕,研究指出心脏手术后谵妄的发生率为13%~52%〔5,6〕。谵妄可以影响患者长期的恢复能力,导致患者出现持续功能衰退、住院时间延长、认知障碍、死亡率增高等不良后果〔7〕。国外多项研究〔8,9〕表明,患者POD与其发作后长达一年的认知功能受损有关。然而,POD对于患者长期正常生活活动能力(ADL)的影响还未确定。大部分探究POD与患者术后活动能力的研究主要集中在谵妄发作后的1~3个月〔10,11〕,其结果大多表明谵妄与手术后最初几个月的功能恢复不良有关。但在长期随访中,POD与患者活动功能障碍的相关性还未明确,Rudolph等〔3〕探究心脏手POD与患者长期功能衰退的研究中指出,在随访12个月时POD与患者长期功能衰退趋向关联,但Koster等〔12〕研究结果则不然。国内尚无对患者心脏POD与ADL的研究。本研究通过对POD与未发生POD患者ADL的对比研究,探讨POD与远期ADL的相关性。
1.1研究对象 前瞻性选取2017年1月至2018年5月在南昌大学第二附属医院心脏外科计划进行接受心脏外科择期手术的患者。手术方式包括单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)、单纯瓣膜成形或置换术(Valve surgery)及Valve surgery+CABG。术前完成认知功能及ADL测试。排除标准:既往有精神症、大面积脑出血、存在转移性癌症或其他可能使预期寿命降至12个月以下者,无法在手术后24 h内或入院48 h内获得知情同意者;简易精神量表(MMSE)评分<23分或术前已发生谵妄者。本研究纳入150例患者,因术后无法配合研究者7人、术后未按时来院复诊者4人、术后谵妄评估未完成者2人、拒绝继续参加研究者4人、手术临时取消者1人,术后死亡2人。最终纳入120例患者,根据患者术后是否发生谵妄将患者分为POD组和非POD组。POD者45例。两组年龄、手术时间、术前MMES评分及Barthel评分差异有统计学意义(P<0.05)。而两组手术类型、性别、婚姻状况及居住情况等四个因子无统计学差异(P>0.05),见表1。
1.2研究方法
1.2.1术前评估 由培训后的两名护士对所有入选患者进行术前评估,采用Barthel指数评分量表及MMSE分别评估患者ADL及认知功能状况。
1.2.2POD评估 由接受过谵妄评估培训的研究者对患者进行POD评估,自患者术后清醒的第1天开始每日两次(早上8:00及晚上8:00)由研究者采用重症监护室(ICU)意识模糊评估法(CAM-ICU)评估患者是否发生谵妄直至患者出院。
表1 两组一般资料情况比较〔n(%)〕
1.2.3出院后随访评估 由培训后的另外两名护士在患者出院后3、6及12个月来院复诊时采用Barthel指数评分量表再次评估患者ADL情况。三次评估分别由不同的人完成,在研究期间互不知对方评估及测定结果,以增加研究结果的准确性。
1.3研究工具 (1)一般资料调查表由研究者自行设计,主要包括性别、年龄、婚姻状况、居住情况、手术时间、手术类型等6项内容。(2)MMSE〔13〕共计30分,包括定向力(时间及空间定向力)10分,即刻记忆3分,注意力与计算力5分,延迟回忆3分,语言(命名、复述、阅读、理解及书写)8分,视空间觉1分,得分越高表示患者认知功能越好。(3)Barthel指数评分量表〔14〕是应用最广的一种ADL评价方法。主要包括进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯10项内容,总分为100分。根据Barthel改良指数的计分,得分越高,表示患者ADL越好,将ADL分成4个级别:①总分100分,无须依赖,不需要他人帮助;②总分60~99分,轻度依赖,少部分需要他人帮助;③总分40~59分,中度依赖,大部分需要他人帮助;④总分<40分,重度依赖,大部分的日常生活活动不能,完成需要他人帮助。(4)CAM-ICU〔15〕目前在非精神科的医护人员中使用广泛,具有操作简便、评估准确率高、耗时短等优点。评估内容包括4个方面:①精神状态急性改变或反复波动;②注意力障碍;③意识水平改变;④思维无序或思维紊乱。CAM-ICU阳性的判断标准:①和②同时存在,加上③或④中的任意1条。CAM-ICU评估时间一般为2 min,其灵敏度和特异度较高,分别为89%~100%和93%~100%,信度为0.79~0.96〔16〕。Wang等〔17〕对CAM-ICU进行汉化和信效度检验,指出中文版CAM-ICU在ICU患者评估中的灵敏度和特异度分别为91.8%~93.4%,90.8%~87.7%,测量者间信度为0.92。
1.4统计分析 采用SPSS17.0软件进行t检验和Mann-whitneyU检验、χ2检验、方差分析、Logistic回归分析和Spearman相关分析。
2.1两组术后ADL评估 两组出院后3、6个月的Barthel评分差异有统计学意义(P<0.05),POD患者相比于非POD患者的ADL更差;而两组患者在12个月后再次复诊时发现非POD患者的ADL虽然优于POD组患者,但差异无统计学意义(P>0.05)。采用Logistic多元线性回归模型调整年龄、手术时间、术前Barthel评分及MMES评分后,患者随访3个月时,POD组Barthel评分依然低于非POD组(P<0.05),但在随访6、12个月时两组差异均无统计学意义,见表2。
表2 随访不同时间患者的Barthel评分
2.2患者POD与其术后ADL衰退的相关性 患者术后3个月及6个月时ADL衰退与患者POD呈显著负相关(r=-2.110,P=0.009;r=-0.201,P=0.026),即患者术后发生POD更容易造成患者出现术后活动能力障碍。但在随访12个月时,二者相关性无统计学意义(r=-0.132,P=0.150)。
谵妄是心脏外科和ICU内的常见并发症,不仅增加患者病死率及再住院率,也对患者远期预后产生不良影响〔18〕。众多研究曾报道谵妄与患者短期功能障碍有关,部分研究亦指出谵妄与患者长期功能障碍的关系〔3,11,19,20〕,但结论不似相同。
本研究中POD发生率低于其他两项相似研究〔8,21〕,可能与手术方式、纳入人群年龄及其他影响POD的因素不同有关。本研究结果与Guenther等〔22〕研究结果一致,Guenther等〔22〕对215例50岁以上的心脏手术患者的研究结果显示,有31.2%的患者术后在ICU内出现谵妄,通过Logistic 回归分析发现高龄、低MMSE评分、手术时间长是患者出现POD的独立危险因素。但本研究中患者POD发生率略高于Guenther等〔22〕研究,可能是由于本研究纳入的患者平均年龄较高所致。研究表明〔6,23〕,高龄是POD的一个独立危险因素,70岁以上的老年人POD的危险大大增加。
本研究显示,手术时间是POD的危险因素,与我国众多学者的研究结果相似〔24~26〕,手术时间越长意味着患者所需麻药越多、手术的创伤越大,其产生的应激越大,故造成脑功能紊乱的危险也就更高。
患者术前活动能力及认知功能是POD危险因素。Ogawa等〔27〕研究指出患者术前运动能力差是择期心脏手术POD的独立预测因子。Adogwa等〔28〕研究指出,认知障碍是POD发生的危险因素,POD可能与患者术前认知储备减少有关。Bakker等〔29〕研究也表明,即使轻微的认知障碍(MMSE<27分)也会增加POD发生的风险。这意味着活动能力及认知功能障碍是识别高危患者的重要变量,故在术前评估中医务人员应全面考虑患者ADL及认知功能评估。本研究表明POD可能是引起患者术后长期ADL衰退发生的主要原因。
本研究由于研究过程中人力、物力及财力等的限制,本研究存在一些问题。首先,为提高研究结果的可靠性,本研究排除术前痴呆患者(MMSE低于23分),然而研究〔4〕表明,患有痴呆症的患者存在发生POD的高风险。因此,本研究中心脏术后患者POD发生率可能比实际发生率更低。但本研究纳入样本量较大,随访时间较长,且纳入样本年龄均在60岁及以上。高龄是患者POD的独立危险因素,除高龄外,本研究还控制了手术时间、术前认知及活动能力水平等影响因素。