床旁超声在重症新生儿中心血管通路装置尖端定位的应用效果和价值△

晏湘梅，殷红霞，段玉会，李坚，杨宇璐，梁雅杏

［玉林市第一人民医院超声科（广西医科大学第六附属医院），广西玉林 537000］

中心血管通路是重症新生儿临床治疗中常见的一种非常重要的技术，将中心血管通路装置置入患儿体内的位置要非常准确，在中心血管通路装置中，最常见的并发症就是尖端异位，其发生率在6.23%～34.5%之间。因此，为了减少尖端异位的发生率，对新生儿进行置管时会通过X线引导进行定位，但X线引导定位的准确率较低［1］。为了进一步提高新生儿尖端定位的准确率，本文对选取的41例新生儿重症患儿实施床旁超声中心血管通路尖端定位应用情况进行了简要的研究，并与X线尖端定位的41例对照组患儿进行简要的对比［2］。

1 资料和方法

1.1 一般资料

从2018年10月到2019年7月期间玉林市第一人民医院新生儿重症病房中，选取其中82例实施中心血管通路置管的早产儿作为本次临床试验研究的观察与分析对象，按照数字随机法将这82例患儿分为对照组与观察组两组，两组各41例。在本次选取的82例患儿中，上腔置管的有65例，下腔置管的有12例，脐静脉置管的有5例。在对照组的41例患儿中，男24例，女17例，体质量为（1 674 ± 659）g，胎龄为（31.46±1.34）周。在观察组的41例患儿中，男23例，女18例，体质量为（1 714 ± 662）g，胎龄为（31.52±1.29）周。两组患儿在性别、体质量、胎龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次所选患儿家长均对本次临床研究知情同意，本研究获得医院医学研究伦理委员会的批准和支持［3］。

1.2 方 法

对照组：对照组患儿经X线进行置管操作［4］。观察组患儿经床旁超声进行置管操作，具体：选用迈瑞M7床旁彩色超声多普勒超声诊断仪进行超声定位，新生儿仰卧位，让患儿上肢外展或内收，抬高颈部垫上垫枕，保持头后仰姿势，让颈前部充分暴露；取胸骨旁主动脉弓长轴切面稍向右偏转，显示上腔静脉长轴切面及右心房入口，或让患儿下肢外展内收，取经下腔静脉肝左叶矢状切面，显示下腔静脉与右心房入口，追踪尖端的位置。测量尖端距离上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）的长度。记录上下肢内收外展时尖端移动的幅度［5］。

1.3 观察指标

比较对照组与观察组患儿尖端定位的清晰显示率和手法复位后经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）回位成功率，统计观察组患儿内收与外展时的PICC移位幅度［6］。

尖端定位评估标准［7］：儿童和成人在中心血管通路装置置入的过程中，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件对文中相关数据资料进行统计和分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的尖端定位图像的清晰显示率比较

观察组患儿尖端定位的清晰显示率比对照组患儿高，差异有统计学意义［92.68%（38/41）vs.51.22%（21/41），χ2=9.346，P<0.05］。

2.2 两组患儿尖端定位的准确率比较

观察组患儿尖端定位准确率比对照组患儿高，差异有统计学意义［95.12%（39/41）vs.73.17%（30/41），χ2=9.225，P<0.05］。

2.3 两组患儿的PICC移位情况比较

观察组患儿PICC移位率低于对照组，差异有统计学意义［4.88%（2/41）vs.21.95%（9/41），χ2=9.313，P<0.05］。观察组患儿的PICC移位幅度少于对照组，差异有统计学意义［（3.42±1.95）mmvs.（10.97±4.46）mm，t=15.351，P<0.05］。

2.4 两组患儿尖端异位后的定位复位成功率比较

观察组患儿经手法复位后尖端准确定位的成功率为100%，对照组患儿经手法复位后尖端准确定位的成功率为66.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。其中中心血管通路装置尖端置入异位的两种情况分别如图1和图2所示。

表1 对照组和观察组患儿尖端异位后的定位复位成功率比较 ［n（%）］

图1 中心血管通路装置尖端置入异位至对侧锁骨下静脉超声图像

图2 中心血管通路装置尖端置入过深至下腔静脉超声图像

2.5 患儿肢体外收内展时的PICC移位幅度比较

观测组患儿肢体内收时与外展时尖端移动幅度为1.5～20 mm，平均幅度是2.5 mm。对照组患儿的PICC移位幅因患儿不能连续拍片而未能测量。

3 讨论

早产儿受到各个器官、系统发育不成熟、不完善的影响，导致早产儿在出生后无法依靠自身的力量从外界获取足够的营养，也容易诱发窒息、呼吸窘迫综合征、颅内出血、肺出血和各种严重感染等并发症，导致早产儿死亡。我国早产儿的死亡率在12.7%～20.8%之间，且经相关研究和分析发现，早产儿的胎龄越小，体质量越低，死亡率就越高［8］。

对于早产儿，出生后通常都需要进入重症监护病房实施针对性的治疗，在重症监护病房治疗的过程中，要为患儿建立中心静脉血管通路，以便于对患儿实施各项治疗［9］。但在新生儿的中心静脉血管通路建立过程中，对中心静脉血管通路装置的尖端定位准确性是一项亟待解决的难题［10］。在既往的传统置管过程中，通常采用床旁X线显示下进行中心血管通路装置的置入，但这种方式存在的较为严重的尖端定位模糊问题。另外，X线具有一定的辐射性，在新生儿时期使用受到严重的限制［11］。

本研究结果显示，对于分别采用X线胸片引导进行中心血管通路装置的尖端定位和床旁超声引导下中心血管通路装置的尖端定位，床旁超声下的尖端定位清晰显示率比X线高，观察组的尖端定位准确率为95.12%、尖端异位后复位的成功率为100%，均明显高于对照组，观察组超声置管的移位率为4.88%，移位幅度为（3.42±1.95）mm，比对照组的移位率低，移位幅度小；与钱丰、李敏许等［12］相关研究人员在同类研究当中的相关临床试验研究结果基本一致；在临床试验研究中可以作为相关数据进行参考。

对于X线和超声两种影像学的引导定位，两者均各有优势和不足。首先，X线胸片无实时性，当置管后进行胸片定位如尖端异位需重新打开无菌区，导管只能退管不能进管；X线胸片不能显示上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ），只能评估尖端平椎体位置［13］。与X线相比，超声具有实时性，对置管后的PICC尖端实时检查可以发现置管不到位，尖端异位于颈内静脉、锁骨下静脉、右心房、下腔静脉，甚至右侧髂总静脉等情况，可以马上指导医务人员进行退管纠正［14］。其次，与X线相比，超声可重复操作，利于患儿置管后对尖端的移动情况评估，患儿体位改变、体质量增加、PICC过轻、血液流动等因素都会导致尖端异位，发现患儿回血不佳、心率改变等情况可床旁超声复查尖端位置，指导临床操作［15］。医护人员行手法复位后进行尖端评估，显著提高置管复位率。

有相关临床试验研究结果显示，超声的尖端位置显像较胸片清晰，可以测量尖端至上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）的距离。本研究测量患儿肢体内收及外展时尖端的移动幅度为2.5 mm，可给临床运用体表测量方法评估置管长度时进行参考。有少数患儿移动幅度较大，内收及外展的移动幅度可以贯穿整个心房，可能与置管路径及患儿血管走行有关。胸片对于PICC整个走行路径、导管的反折情况的观察优于超声［16］。在研究过程中我们发现提高尖端显像率的方法：手法轻缓，移动幅度小，因为新生儿下腔静脉内径小，移动过快容易显示不清尖端位置；在安全范围内，短时间提高液体的滴速，或让患儿右侧卧，使得PICC管尖端因重力因素偏向管腔中央，不贴近管壁而提高其显效率。

综上所述，将床旁超声应用到重症新生儿中心血管通路装置的尖端定位中，能够显著提高尖端定位的清晰显示率、准确定位率、尖端移位后提高手法复位的成功率，具有显著的临床应用价值和推广意义。