从霍普金斯大学医学院看医者的修炼

□ 田 地

医学是关于治病救人，守护健康和生命的科学。对于生命，不能有丝毫马虎，所以培养医生的医学教育是一个“道难且长”的过程。窥斑知豹，从世界知名的医学院——美国约翰斯·霍普金斯大学（简称霍普金斯大学）医学院培养医生的过程，我们便可以了解到，一个普通的年轻人要经历怎样的考验才能修炼成守护健康、拯救生命的医者。

文科生也能上医学院

在美国，如果一个年轻人想成为医生，攻读霍普金斯大学医学院（简称霍普金斯医学院）或其他医学院，有一些条件是必备的。一个基本条件是，首先要获得4 年制大学本科学历，但医学院对本科学生没有专业限制，文学、历史、语言、哲学、计算机、航空、机械等专业都可以申请。不过，即便是所谓的文科生，在大学期间也必须选修生物、化学、物理等课程，这些课程统称医学预科。

取得学士学位后，才有资格申请上医学院，因此，在美国接受医学教育也被称为“学士后医学系”。不过，在美国也有少数医学生的培养是从高中毕业后开始，他们直接考取医学院就读，学习时间为6、7 年。

大学毕业获得学士学位后申请医学院时，校方除了看申请者大学时期的成绩——平均学分绩点（GPA），还要求申请人参加医学院的专门入学考试MCAT（Medical College Admission Test）。MCAT包括电脑测验的三个科目：基础物理和无机化学、阅读理解、基础生物和有机化学，每科满分15分，共45 分，此外还要考写作。

其他申请条件也很重要，如做志愿者、课外活动的经历。各个医学院对学生的要求也有所不同，如是否参与过学术研究也是一些医学院的考核项目，最后是面试。

如果各项考试成绩合格并被医学院录取，学生要在医学院学习4 年，然后进入住院医师培训阶段，住院医生培训包括60 个临床专业，培养时间为3～5 年。培训项目和录取人数由美国的行业机构——研究生医学教育认证委员会（ACGME）来规划论证，以保证住院医师培训的质量。住院医师培训的时间长短取决于专业，一般家庭医师仅需2、3 年时间住院实习，专科医师至少需要5 年时间，外科医师则可能要8 年时间。

在4 年的医学院学习期间，大多数医学院会要求学生参加全美医师执照第一阶段以及第二阶段的初级考试，毕业后授予其医学博士（M.D.）学位，在住院医师实习期间要通过全美医师执照第三阶段考试，才能受聘或自行开业行医。

医师执照第一阶段的考试主要是基础医学考试，涵盖解剖、组织和胚胎、微生物和免疫、生化和遗传、生理、药理、病理及行为医学等内容；医师执照第二阶段的考试是临床医学考试（偏向考查学科知识），包括诊断、内、外、妇、儿、五官等全部临床学科内容；第三阶段的考试也是临床医学考试，偏向于考查各科医学知识的融汇和实际应用，涵盖第一和第二阶段的所有内容以及在日常医学实践中的诊疗规范。三个阶段的考试都通过才能拿到行医执照。因此，在美国要成为一名有执业资格和能独立看病的医生，哪怕是培养时间最短的家庭医师，通常也需要10 年以上。

独特的“霍普金斯模式”

1873 年，美国马里兰州巴尔的摩市的银行家约翰斯·霍普金斯去世，由于其没有子女，他把毕生积蓄700 万美元（按购买力平价，相当于2019 年的20 亿美元）捐出，用于建立约翰斯·霍普金斯大学，并嘱托创立医学教育和医疗的新模式和标准。1876 年1月22 日，约翰斯·霍普金斯大学正式创立，1893 年，约翰斯·霍普金斯大学医学院（简称霍普金斯医学院）创立。

霍普金斯医学院创始人韦尔奇和奥斯勒从一开始就倡导医学教育改革，提出了霍普金斯模式——临床医疗、教学、科研相结合的现代医学教育模式。从医学院毕业后，医生未必成为专家中的专家，但一定要达到合格的独立行医的标准，具有必备的知识、技能和态度。霍普金斯医学院的使命是树立医疗教育、医学研究以及临床医疗的卓越标准，从而改善人类的健康状况。

除了以医学教育、医学研究和医疗三位一体为目标，霍普金斯医学院也从临床实践和人们的生活中不断探究健康与疾病的真相，积累治疗经验并相应调整医学教育的使命。一个人从健康到不健康再到患上慢性病，最后急性病发作并离世，是一个较长的过程，其间会受到很多因素的影响，包括基因、社会、环境、家庭等方面。一个年轻人要想在未来成为医生，必须要知晓怎样管理一个健康的人，如何管理慢性病，如何处理急性病。因此医学生要具备各方面的知识，同时要将这些知识系统、贯穿、整合起来，而不是只会进行急性病人的处理。因此，霍普金斯医学院设计了“从基因到社会课程体系”，希望帮助医学生全面认识各种健康威胁因素。这也符合医学理念的发展，从自然-生物医学模式到生物-社会-心理医学模式的转变。

同时，霍普金斯医学院一直强调其教学水平应该是医学教学的理想标准，要成为医学院的标杆；要求医学教育应基于科学知识，根据医学的特点倡导“床旁教学”模式；教师既是医生，也应该参加科学研究，医学院应该掌管教学医院的临床培训，同时率先实行住院医师制度和住院总医师制度。

霍普金斯的修炼

霍普金斯医学院对申请者的要求很高，只有本科生同时选修或自修了生物、物理、化学、写作、人文等课程才有资格报考该医学院。本来美国医学院的录取标准就十分严格，要参加全国考试，全美的录取率在14%～15%，但是霍普金斯医学院的要求更严苛，录取率仅为5%左右，每年录取100～200 人。

有幸被霍普金斯医学院录取后，除了学习一般医学院的课程，还要经历该校极具个性的医学教育，这就是从2009 年8 月开始实施的“从基因到社会课程体系”，它由9 大部分组成：学习间期、基础部分、基因到社会课程、垂直见习、学业重心、住院部培训过渡期、见习、实习医师和住院医师。

学习间期始于入学第一周，用一周的时间集中进行相关问题讨论。基础部分于入学第二周开始，持续4 个月，包括医学科学基础、临床医学基础和公共卫生基础。医学科学基础包括自然科学、社会科学和医学人文课程；临床医学基础包括沟通和体格检查的训练等；公共卫生基础除了行为科学和社会科学课程外，还包括全球卫生、卫生政策、伤害预防、与药业有关的行业合作等。

基因到社会课程在一年级第二学期开始，持续12.5 个月，分为7 个单元。第一单元含免疫学、微生物学；第二单元和第三单元含血液、脑、意识、行为；第四单元为神经系统和特殊感觉；第五单元为肺和肾脏；第六单元包括心血管、肝脏、内分泌；第七单元包括生殖、肌肉和骨骼。

垂直见习始于一年级第二学期，持续12.5 个月，每周半天，学生在门诊或社区与一位教师一起工作，学生直接接触患者，将基础学习中的知识和技能应用于临床实践。学生还可以选择自己感兴趣的问题与导师一起研究，内容可以是基础科学、公共卫生、社区服务、医学史、医学人文、伦理学等。

住院部培训过渡期始于二年级的3 月份，持续1 个月，主要学习见习所需的基本技能，如基础知识的应用，包括心电图、临床病理、药理学的应用，了解患者的安全等。

实习医师和住院医师训练的过渡期，安排在毕业前第2 周，是为医学生毕业后的实习医师和住院医师培训和生活做准备，包括高级生命支持训练、模拟操作、团队合作技能、高级沟通技能，如知情同意、告知坏消息、承认错误和个人安全，其他还有领导能力培训、职业指导和财务管理等。

终身学习的医者

在霍普金斯医学院学习，从见习期开始，医学生就要收集病历资料、面试病人、给病人体检，同时开展科研活动。霍普金斯医学院一直重视科研，要求医学生在4 年学习期间参加一定的科研项目，并贯穿始终。科研主题不限，有专门的导师辅导如何做基础科研、临床科研和流行病科研等。这个课程主要是培养学生成为学者的能力，不要求一定发表文章，只是要求学生具备科研能力，但学生往往会发表一些文章。

另外，见习期（从第二年开始）需要进行临床轮转见习，内、外、妇、儿、神经、急诊是必须要参加轮转的科室，其他科室和学习内容则可以自由选择，学生往往会选择其感兴趣和将来可能从事的专业进行见习。

第四年毕业之前，医学生开始申请住院医师培训，既可以在霍普金斯医学院附属和相关医院，也可以选择在美国有资格接收住院医师培训的医院做住院医师，这样的医院有1700 所。每年5 月，由毕业后医学教育联合委员会召集会议，决定下年度全国住院医师培养计划，并由医学教育委员会认可，汇编成住院医师培养计划指南，向全美以及国外医学院毕业生提供培训职位。

无论是霍普金斯医学院还是其他医学院，对住院医师的考核分6 个方面：医学知识，临床病人的管理，沟通技巧和交流能力，基于实践的学习和技能提升（医学知识更新很快），多学科协同的能力，职业精神。

由于有引领美国的医学教育模式，霍普金斯医学院已成为现代医学教育的殿堂。在近130 年的历史中，霍普金斯医学院创造了医学史上的多项第一，包括第一次录取女性医学生（1893 年），进行第一例乳腺癌外科手术（1889年），首次分离胰岛素晶体（1926年），发现“生物化学剪刀”DNA限制性内切酶（1970 年），开发第一个有效治疗镰型红细胞疾病的方法（1995 年）等。

迄今，霍普金斯医学院有16位教职员工、校友获得诺贝尔奖，霍普金斯大学则有39 人获得诺贝尔奖。在抗击蔓延至全球的新冠肺炎疫情中，霍普金斯大学系统科学与工程中心（CSSE）的中国留学生研发了“冠状病毒追踪器”，实时发布全球疫情，又快又准确，成为全球重要的疫情信息来源。