LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区对老年缺血性脑卒中偏瘫病人上肢运动功能康复效果的影响

王顺达，刘振国，高 珩，杨俊生

缺血性脑卒中是临床常见脑血管疾病类型，具有发病率、致残率、致死率较高等特点，多见于老年群体，严重影响其生命健康[1]。近年来，随着医疗技术水平不断进步，缺血性脑卒中死亡率降低，但其致残率仍居高不下，对病人日常生活造成极大影响。偏瘫是老年缺血性脑卒中病人常见后遗症，可导致肢体功能障碍及运动功能受限，需及时采取有效治疗措施，促进肢体功能恢复。低频重复经颅磁刺激(LF-rTMS)是新型治疗手段，属于神经电生理技术，具有操作简便、无创无痛等优势，近年来广泛应用于帕金森、脑卒中等疾病治疗中，并取得一定效果。本研究分析172例老年缺血性脑卒中偏瘫病人临床资料，观察LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区对其上肢运动功能康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年1月—2019年6月172例老年缺血性脑卒中偏瘫病人作为研究对象，按随机数字表法分为两组，各86例。纳入标准：经颅脑CT、核磁共振检查确诊为缺血性脑卒中；属于首次发病；属于缺血性脑卒中而致偏瘫；患侧肢体无骨折等其他病症；年龄≥60岁；病人及家属均知情本研究，自愿签订同意书。排除标准：伴有其他神经系统疾病者；心、肺、肝、肾等重要脏器严重异常者；颅骨未进行修补者；颅内存在金属或其他异物者；体内装有起搏器者；存在认知功能障碍者；伴有癫痫等精神类疾病者。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法 两组均采取药物治疗与运动疗法。药物治疗：艾地苯醌片每次30 mg，3次/日；阿司匹林肠溶片每次100 mg，1次/日；阿托伐他汀钙片每次20 mg，1次/日。运动疗法：进行常规运动治疗，包括作业疗法训练、物理疗法训练，每次45 min，1次/日，每周治疗5 d，持续治疗10 d。

1.2.1 观察组 采取LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区，应用依瑞德医疗设备新技术有限公司提供的磁刺激仪器。首先明确病人运动阈值，于患侧拇短展肌肌腹放置记录电极，拇指第一关节放置参考电极，患侧大脑放置线圈，并对线圈位置进行微调，寻找最短潜伏期、可诱发最大波幅的合理刺激强度与刺激部位，将输出强度逐渐减小，寻找连续刺激(10次)中，引发患侧拇短展肌运动诱发电位(至少5次)≥50 μV的刺激强度，可确定运动阈值。病人需于扶手椅上静坐，保持全身放松状态，治疗强度为其本身运动阈值的80%，频率1 Hz，每次20 min，1次/日，每周治疗5 d，共治疗2个疗程(10 d)。刺激部位选择：手持刺激圈，利用公司提供的定位帽迅速探测出运动功能区M1区，在运动功能区M1区一点点移动线圈拍，探测最佳刺激点。治疗过程中应固定线圈拍位置，刺激过程注意确保线圈位置固定[2]。

1.2.2 对照组 采取假刺激治疗，刺激位点和参数等同观察组，但线圈垂直于头皮，每次20 min，1次/日，每周治疗5 d ，持续治疗10 d。

1.3 观察指标 观察两组治疗前、治疗5 d后、治疗10 d后患侧MEPs幅度。两组治疗前、治疗10 d后、治疗1个月后患侧上肢握力，采用电子握力器进行评估。病人取坐位，将双足置于地面，屈膝屈髋(90°)，前臂中立位，屈腕(0°～30°)，肩内收中立位，屈肘(90°)，并保持尺偏(0°～15°)，测定握力3次，间隔15 s测定1次，观察并准确记录3次最大握力值。两组治疗前、治疗10 d后、治疗1个月后进行患侧上肢简易Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分，由上肢和下肢运动功能组成，仅评估上肢运动功能评分，包括手、腕、肘、肩、反射等9个大项，共33个小项，总分0～66分，分值越高，表明上肢运动功能恢复越好。两组治疗前、治疗10 d后、治疗1个月后患侧上肢运动功能评估量表(MAS)评分，包括手的精细动作、手的运动、上肢功能，按照6级评分法评估：1～6分分别表示为1～6级，总分0～18分，分值越高，表明上肢运动功能越好。两组治疗前、治疗10 d后、治疗1个月后采用改良Barthel指数(MBI)评估日常生活活动能力，包括10个项目，总分0～100分，分值越高，则日常生活活动能力越好。

2 结 果

2.1 两组治疗前后患侧MEPs波幅比较 两组治疗前患侧MEPs波幅比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5 d后、10 d后，观察组患侧MEPs波幅高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患侧MEPs波幅比较(±s) 单位：mV

2.2 两组治疗前后患侧上肢握力比较 治疗前，两组患侧上肢握力比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗10 d后、治疗1个月后，观察组患侧上肢握力高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后患侧上肢握力比较 (±s) 单位：kg

2.3 两组治疗前后FMA评分比较 治疗前，两组患侧FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗10 d后、治疗1个月后，观察组患侧FMA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后FMA评分比较 (±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后MAS评分比较 治疗前，两组患侧上肢MAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗10 d后、治疗1个月后，观察组患侧上肢MAS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后MAS评分比较 (±s) 单位：分

2.5 两组治疗前后MBI评分比较 治疗前，两组MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗10 d后、治疗1个月后，观察组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后MBI评分比较 (±s) 单位：分

3 讨 论

缺血性脑卒中后偏瘫发生率较高，与偏瘫侧下肢相比，偏瘫侧上肢及手部功能恢复相对缓慢，医学界普遍认为可能与上肢功能复杂、精细及脑损伤部位等因素密切相关。上肢是人体功能活动的主要组织结构，即使健侧上肢具有一定程度代偿作用，但若偏瘫侧上肢屈曲挛缩或功能缺失，仍可对日常生活活动造成极大影响，严重降低生活质量[3]。临床证实，早期进行康复治疗可有效促进缺血性脑卒中后偏瘫病人上肢功能恢复[4]。

正常人体脑部组织中两侧大脑半球作用可维持稳定平衡状态，若一侧大脑半球损伤，则打破两侧半球间的相互牵制作用，受损半球抑制作用相对降低，从而引起正常半球兴奋性增高，导致自身神经可塑性受限。经颅磁刺激(TMS)属于一种非侵入性治疗技术，仅对大脑皮质具有作用，不影响脑部深层组织，应用于医学治疗中包括3个刺激模式：重复经颅磁刺激(rTMS)、双脉冲TMS、单脉冲TMS，其中rTMS较为常用，具有影响大脑皮质兴奋性作用，高频rTMS对其具有兴奋作用，LF-rTMS则具有抑制作用，两者均可促使运动系统发生可塑性变化[5]。

赵利娜等[6]研究采用1 Hz的rTMS治疗缺血性脑卒中后偏瘫病人，其上肢运动功能得到明显改善。本研究采用LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区治疗老年缺血性脑卒中后偏瘫病人，结果显示，治疗5 d、10 d后，观察组患侧MEPs波幅高于对照组，观察组治疗10 d后、治疗1个月后患侧上肢握力、FMA评分、MAS评分高于对照组(P<0.05)。可见LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区，可提高患侧上肢握力，促进上肢运动功能恢复。分析原因，rTMS主要作用原理为：通过在头部上方放置线圈将脉冲电流通入，从而在线圈周围形成脉冲磁场，进而于头部形成感应电流，发挥刺激相应部位脑神经元作用，达到刺激目的，还对脑卒中引起的运动皮质兴奋性失衡状态具有调节作用，原理则与神经突触被反复激活后，海马区可出现长时程增强或抑制的突触可塑性的活动依赖性类似[7-8]。同时，rTMS可通过调整相互作用脑区、刺激区域的神经元兴奋性及代谢状况，改善运动功能，LF-rTMS还可刺激减少一侧脑部血流，促使对侧脑部血流呈现代偿性增多现象，通过刺激健侧大脑半球M1区，改变患侧局部脑血流，从而达到改善上肢运动功能的目的[9]。

本研究结果还显示，治疗10 d后、治疗后1个月观察组MBI评分高于对照组，老年缺血性脑卒中偏瘫病人采取LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区，可提高日常生活活动能力。本研究治疗缺血性脑卒中后偏瘫病人的疗程相对较短，随访时间较短，无法有效评价LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区的长期疗效，仍需延长随访时间做进一步探究。

老年缺血性脑卒中偏瘫病人采取LF-rTMS刺激健侧大脑半球M1区，可提高患侧上肢握力、运动功能，促进上肢运动功能恢复，提高日常生活活动能力。