血清钠和血尿素氮对急性失代偿性心力衰竭病人预后的影响

张 娜，魏 彤，刘长凯

心力衰竭是全世界主要且日益严重的公共卫生问题，具有高发病率、高死亡率的特点[1-2]。目前尽管在慢性心力衰竭治疗方面取得了治疗进展，但急性失代偿性心力衰竭病人的预后仍然很差，院内死亡率为4%，30 d再住院率为23%，明显高于心肌梗死[3-4]。低钠血症是急性失代偿性心力衰竭的临床特征之一，也是其预测因子。这可能是因为急性失代偿性心力衰竭病人交感神经过度活跃，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活引发精氨酸加压素释放导致血容量增加[5-6]。最新研究表明，加压素可增强肾集合管中的尿素转运，从而增加血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。高水平BUN与低血压、低血清钠和急性失代偿性心力衰竭疾病严重程度密切相关，表明低血清钠以及高BUN可能参与了急性失代偿性心力衰竭疾病的进展过程[7-8]。目前关于急性失代偿性心力衰竭病人预后结局与血清钠和BUN的研究较少。因此，本研究拟探讨血清钠和BUN与急性失代偿性心力衰竭病人预后结局的关系，为急性失代偿性心力衰竭病人的早期诊断、治疗提供理论及临床依据。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选择2013年7月—2016年2月在我院确诊的急性失代偿性心力衰竭病人140例为病例组。纳入标准：①经临床表现(严重的呼吸困难、急性肺水肿或心源性休克)，心电图(心房纤颤及左束支传导阻滞、窦性心动过速)，实验室检查(心腔扩大、室壁运动障碍及射血分数下降、X线检查显示心脏全心扩大或左室扩大征象)及冠状动脉造影(多支血管病变狭窄在70%以上)诊断确诊；②均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中的急性失代偿性心力衰竭诊断标准[9]。排除标准：①孕妇或近3个月有手术、创伤史；②伴有冠心病的某些并发症，如室间隔穿孔、心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等；③严重高血压、糖尿病、呼吸道疾病、周围血管性疾病或栓塞性疾病者。选择同期于我院门诊健康体检者116名作为对照组。所有受试者(或其直系亲属)均签署知情同意书，本研究经郑州市第一人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 主要仪器及试剂 贝克曼AU-480全自动生化分析仪(美国库尔特公司)、德铁HBS-1096B酶标仪(南京德铁实验设备有限公司)、Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气有限公司)、超净工作台(上海恒跃医疗器械有限公司)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)试剂盒(武汉华美生物科技有限公司)、血清钠、BUN、 肌酸激酶(CK)、血清心肌肌钙蛋白I(serum troponin I，cTnI)试剂盒为AU-480全自动生化分析仪原厂自带试剂。

1.3 方法 抽取病例组及对照组观察者清晨空腹及肱静脉血；取静脉血10 mL置于无菌管中，室温静置30 min，3 000 r/min离心10 min，分离血清，贝克曼AU-480全自动生化分析仪测定CK、cTnI、血清钠、BUN，德铁HBS-1096B酶标仪测定hs-CRP。应用Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超声诊断仪测定收缩期左房前后径(LAD)、右房上下径(RAD)、左室射血分数(LVEF)，连续测定3次，取平均值。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 病例组体质指数(BMI)水平、高血压比例、高脂血症比例高于对照组(P<0.05)，而性别、年龄、吸烟、饮酒等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血清钠、BUN水平比较 病例组血清钠水平低于对照组，BUN水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清钠、BUN水平比较(±s) 单位：mmol/L

2.3 两组心功能指标CK、cTnI、hs-CRP水平比较 病例组CK、cTnI、hs-CRP表达高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组CK、cTnI、hs-CRP水平比较(±s)

2.4 两组超声心功能指标LAD、RAD、LVEF水平比较 病例组LAD、RAD水平高于对照组，LVEF水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组超声心功能指标LAD、RAD、LVEF比较 (±s)

2.5 病例组不同心功能分级亚组间血清钠、BUN水平比较 随着心功能分级逐渐增加，血清钠水平逐渐降低，BUN水平逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 病例组不同心功能分级亚组间血清钠、 BUN水平比较(±s) 单位：mmol/L

2.6 血清钠、BUN水平与各指标相关性分析 血清钠与CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分级呈负相关，与LVEF呈正相关；BUN与CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分级呈正相关，与LVEF呈负相关(P<0.05)。详见表6。

表6 血清钠、BUN与各指标相关性分析

2.7 急性失代偿性心力衰竭发生不良事件的多元Logistic回归分析 对急性失代偿性心力衰竭进行3年随访，发生不良事件70例，其中非致死性心肌梗死13例，反复发作心绞痛住院21例，卒中9例，冠状动脉血运重建5例，心力衰竭住院14例，死亡8例。以急性失代偿性心力衰竭是否发生不良事件为应变量(是=1，否=0)进行多因素Logistic逐步回归分析，结果发现高水平的BUN以及低水平的LVEF、血清钠均为急性失代偿性心力衰竭发生不良事件的危险因素(P<0.05)。详见表7。

2.8 ROC曲线及灵敏度、特异度分析 受试者工作特征曲线提示，LVEF、BUN、血清钠ROC曲线下面积(AUC)分别为0.832，95%CI(0.799，0.893)；0.801，95%CI( 0.758，0.868)；0.793，95%CI(0.735，0.852)；BUN、血清钠两者AUC相近，皆小于LVEF；BUN、血清钠诊断急性失代偿性心力衰竭的灵敏度、特异度相近(分别为1.219，1.695；P=0.434、0.271)，皆小于LVEF(分别为16.249，17.023，P<0.001)。详见表8、图1。

表7 急性失代偿性心力衰竭发生不良事件的多元Logistic回归分析

表8 ROC曲线及灵敏度、特异度分析

图1 LVEF、BUN、血清钠指标ROC曲线

3 讨 论

在急性代偿性心力衰竭情况下，低血清钠水平或高水平的BUN水平是不良结局的预测因子。然而，在失代偿性急性心力衰竭情况下，血清钠和BUN与病人预后结局关联尚不清楚[10]。出院时血清钠浓度低或BUN升高的病人死亡率相比正常血清钠浓度及BUN水平的病人高出1.4～1.5倍，其不良事件风险发生风险高出2.6倍。这提示低血清钠和高BUN之间在不良事件发生方面可能具有相互作用，换言之，低血清钠和升高的BUN可能具有累加效应。本研究结果显示，病例组血清钠水平低于对照组，BUN水平高于对照组；病例组CK、cTnI、hs-CRP表达高于对照组；病例组LAD、RAD水平高于对照组，LVEF水平低于对照组；血清钠与CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分级呈负相关，与LVEF呈正相关；BUN与CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分级呈正相关，与LVEF呈负相关。这提示低水平的血清钠浓度以及高水平的BUN浓度均能加重失代偿性的急性心力衰竭疾病严重程度。

近期研究表明，神经激素因子，特别是血管加压素的显著激活可能是失代偿性急性心力衰竭低血清钠和高水平BUN的原因，BUN升高与低血压、低血钠浓度和失代偿性急性心力衰竭病人预后较差有关[11-12]。高水平的BUN能诱导机体对缺氧耐受增加，导致单位时间内血流速度增加，而人体血流动力学的改变是失代偿性急性心力衰竭的重要诱因。BUN能促进VEGF和血管细胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1)的表达，导致内皮细胞结构胶原组织暴露，组织因子释放，进而在活性氧(ROS)途径促使下内皮间隙的氧化型低密度脂蛋白增多，使得动脉粥样程度硬化加剧，导致失代偿性急性心力衰竭发生[13-14]。此外，BUN具有促进细胞外基质合成，血管生成分化，促进血管钙化和血管细胞亚群成骨分化、细胞纤维化以及促胶原合成与致硬化的作用，同时BUN能严重损害血管内皮细胞，导致凝血激酶激增，凝血黄素A2也增多，使得中性粒细胞、脂肪细胞、血栓物质高度黏附于血管内壁上，加速失代偿性急性心力衰竭进展。低钠血症心力衰竭病人神经激素(儿茶酚胺、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和血管加压素)的循环水平高于正常心力衰竭病人，这表明心力衰竭病人低钠血症可能是神经激素激活增加和疾病严重程度增加的重要诱因[15-16]。此外，BUN水平不仅受到神经激素激活引起的肾小管重吸收影响，还受到膳食蛋白质摄入和内源性蛋白质分解代谢的影响[17-18]。BUN水平升高可能会识别出发生不良反应风险较高的失代偿性急性心力衰竭病人。

本研究结果显示，对急性失代偿性心力衰竭病人进行3年随访，发生不良事件70例，以急性失代偿性心力衰竭是否发生不良事件为应变量(是=1，否=0)进行多因素Logistic逐步回归分析发现，高水平的BUN以及低水平的LVEF、血清钠均为急性失代偿性心力衰竭发生不良事件的危险因素。说明低血钠浓度和高BUN水平是急性失代偿性急性心力衰竭病人随后出现不良预后的危险因素。本研究发现，LVEF、BUN、血清钠的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.832 95%CI(0.799，0.893)；0.801，95%CI (0.758，0.868)与0.793 95%CI(0.735，0.852)；BUN、血清钠两者的AUC相近，皆小于LVEF，BUN、血清钠诊断急性失代偿性心力衰竭的灵敏度、特异度相近，皆小于LVEF。说明BUN、血清钠诊断急性失代偿性心力衰竭具有较高的灵敏度、特异度。

综上所述，低血清钠和高BUN水平是急性失代偿性心力衰竭病人随后出现不良预后的危险因素，BUN、血清钠诊断急性失代偿性心力衰竭具有较高的灵敏度、特异度。