三级医院-社区-家庭心脏康复体系对稳定期慢性心力衰竭患者心功能和活动耐量的改善效果▲

李 蓉 罗彩东 赖柱宏 娄邦秀

(四川省绵阳市中心医院心内科，绵阳市 621000，电子邮箱：lirong6060@163.com)

心力衰竭是由各种原因导致心肌劳损，心脏舒缩功能障碍，心室射血功能降低而不能满足机体代谢需要的临床综合征。全球有超过2 600万心力衰竭患者，是住院和医疗支出的主要原因[1]。该病导致全球每年100多万人住院，且发病率呈逐年上升趋势[2],其主要特点是死亡率高，预后差，发病机制复杂，与多种病理过程有关[3]。尽管我国在急性和慢性心力衰竭疾病管理方面取得了一定进展，但心力衰竭患者仍缺乏有效的护理干预[4]。而针对心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，采取有效的生活护理干预是提高患者心肺功能的重要手段[5]。本研究探讨医院-社区-家庭心脏康复体系对稳定期慢性心力衰竭患者心功能的改善效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2018年6月我院心脏中心收治的因慢性心力衰竭住院，治疗后达到稳定期而出院的150例患者为研究对象。纳入标准：(1)心力衰竭的诊断符合中华医学会心血管病分会发布的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[6]中心力衰竭的相关诊断标准；(2)经正规系统治疗后病情稳定、无严重并发症，且自愿参与院外心脏康复者；(3)美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级[7]Ⅱ～Ⅲ级；(4)具有小学及以上文化程度。排除标准：(1)急性心血管事件发作期；(2)有严重认知障碍及精神异常而无法交流者；(3)患有严重脑、肝、肾、肺等重要脏器疾病的终末期患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各75例。两组患者的年龄、性别、体质指数、心率、舒张压、收缩压、心功能分级、合并疾病情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均对本研究知情并同意。

表1 两组患者基线资料的比较

组别nNYHA分级(n)Ⅱ/Ⅲ级高血压病[n(%)]冠心病[n(%)]扩张型心肌病[n(%)]风湿性心脏病[n(%)]观察组7528/476(8.0)30(40.0)23(30.7)16(21.3)对照组7532/435(6.7)32(42.7)25(33.3)13(17.3) t/χ2值0.4440.0980.1100.1230.385P值0.5050.7540.7400.7260.535

1.2 干预方法 对照组患者出院后采用传统的康复方式进行康复，即接受出院指导、健康教育、出院带药指导、定期复查，告知患者出院后需坚持服药，关注体重变化、自我感觉和情绪控制情况及有无病情变化等。

观察组在对照组的康复方案基础上，采用三级医院-社区-家庭心脏康复体系一体化管理模式进行康复。由主管医师和患者协商选择某一社区卫生机构作为其实施心脏康复计划单位，患者每1～2周到指定社区进行1次随访，解决康复中存在的问题，医院医护人员每月随访1次，对康复方案的落实情况进行评估和监督。三级医院-社区-家庭心脏康复体系一体化管理模式如下：(1)三级医院-社区-家庭管理体系团队：人员组成为我院和社区卫生机构医护人员以及出院患者家属，具体包括：心血管专业副主任医师1名，主治医师2名，康复医师1名，康复治疗师1名，心理医师1名，有丰富心内科工作经验的主管护师2名，接受过系统的心血管康复和心理护理专业性培训的护士2名，社区全科医护人员若干，以及有接受系统的健康教育能力的患者家属。对团队内所有人员进行培训，内容包括心力衰竭专业知识、本研究的方法和干预措施等，使其明确知晓康复内容，掌握治疗关键和康复要点。使患者、家属和医护人员明确知晓本康复系统的方法、目的和意义，从而提高其医嘱依从性，建立医院-社区-家庭网络对接信息系统，形成双向绿色通道。(2)康复内容：包括健康教育、康复运动、心理疏导和基础用药管理。① 健康教育：通过开座谈会、发放宣传资料、观看视频等方式向患者及家属介绍心力衰竭及其康复的基本知识，使其认识到该疾病的危害以及养成健康生活方式的重要性，建议患者戒烟戒酒，积极控制危险因素，并对其进行饮食和营养指导。教会患者及家属如何识别及应对可能发生的急性心力衰竭，督促家属主动、持续参与到患者的心脏康复过程中。② 康复运动：嘱患者每周进行3～5次康复运动，包括关节活动操、太极拳、慢走、自行车、弹力带操、哑铃操、韧带肌肉拉伸运动、柔韧训练等。运动强度以Borg评分[8]11～13分为宜，每次运动35～90 min，视个体情况调整。两次康复运动时间间隔不超过3 d。③ 心理疏导：心血管康复和心理护理护士采用倾听、解释、鼓励、讨论和建议等方法缓解患者的焦虑和抑郁情绪，提高其心理素质，对存在严重负性情绪的患者由心理医生进行心理或药物干预。④ 基础用药管理：向患者和家属详细讲解各种药物的作用、剂量、用法、不良反应及注意事项，要求患者遵医嘱服药，切勿擅自增减或停止用药，提高其服药依从性和准确性。

1.3 观察指标 于出院时(康复治疗前)和康复治疗后1年，评测两组患者NYHA心功能分级、6分钟步行试验(6-minute walking test，6MWT)距离及代谢当量。(1)心功能疗效判定标准[9]：显效为慢性心力衰竭患者的心功能恢复至NYHA分级Ⅱ级或提高2级以上，生活质量得到改善；有效为慢性心力衰竭患者的心功能恢复至NYHA分级Ⅰ级，但未达到NYHA分级I级；无效为慢性心力衰竭患者心功能无变化或加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)6MWT参考《6分钟步行试验临床应用指南》[10]进行评定。每一患者每次试验应在一天中相同时间进行，试验前患者至少休息10 min，核查有无试验禁忌证，测量脉搏和血压，填写记录表。设定计时器为6 min，患者站在起步线上，一旦开始行走，立即计时。行走中不要说话和跑跳，折返处不能犹豫，医务人员不能伴随患者行走。试验开始前和结束后均用Borg评分评价患者呼吸情况和全身疲劳情况(以11～13分为宜)，并询问患者感受。记录患者总步行距离，以“m”为单位，四舍五入到个位。6MWT距离越长，说明患者心肺功能、运动耐力越好[11]。(3)代谢当量：采用Ainsworth等[12]的方法，以不同的体力活动对应不同的代谢当量值，评估患者日常可达到的代谢当量值。活动强度越大，代谢当量值越高[13]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者康复治疗后心功能疗效比较 经康复治疗后，观察组心功能总有效率高于对照组(χ2=6.700，P=0.010)。见表2。

表2 两组患者康复治疗后心功能疗效的比较[n(%)]

2.2 两组患者康复治疗前后6MWT距离和代谢当量的比较 康复治疗前，两组患者6MWT距离和代谢当量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。康复治疗后，两组患者6MWT距离和代谢当量均高于治疗前，且观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者康复治疗前后6MWT距离和代谢当量的比较(x±s)

3 讨 论

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，临床上主要表现为气促、疲劳、体液潴留，严重危害患者健康，导致工作能力和生活质量下降。研究表明，适当的体育活动、运动训练和整体心肺健康对于预防和治疗心血管疾病有极其重要的作用[14]。而特定的心脏康复和运动训练项目，是改善心力衰竭患者心功能的重要手段[15-16]。目前，康复运动治疗已成为慢性稳定型心力衰竭的常规疗法。康复运动可提高运动耐量，改善心功能，缩短住院时间，降低再入院率和死亡率，从而提高慢性心力衰竭患者的生活质量[16-18]。

心功能分级是临床上评估心功能受损程度的常用方法，可大致反映病情严重程度，是治疗措施选择、劳动能力评定、预后判断的有效依据[19-20]；6MWT距离可客观评估患者的运动能力，是反映心功能的重要指标，且简单、方便、安全，推广性强[21]；而代谢当量是指运动时代谢率相对于安静时代谢率的倍数，是慢性心力衰竭患者康复训练效果的衡量指标[22]。研究表明，心脏康复治疗能显著地改善心力衰竭患者的运动耐力和心功能[23]。本研究结果显示，经康复治疗后，观察组心功能总有效率高于对照组，两组患者6MWT距离和代谢当量均高于治疗前，且观察组高于对照组，这提示与传统康复方式相比，医院-社区-家庭心脏康复体系对稳定期慢性心力衰竭患者心功能分级、6MWT距离和代谢当量的改善效果更明显。

心脏康复是一个缓慢的、系统的、长期的过程，仅在大、中型医院康复科进行康复治疗显然是远远不够的[24]。我国慢性心力衰竭患者基数庞大，找到科学、合理、可行的心脏康复综合模式，对于推动国家健康事业意义重大。社区数量大、分布广，将慢性心力衰竭出院患者转入社区或回归家庭进行康复干预，并在此过程中以社区康复为依托，以三级医院为指导，按时进行健康教育、运动康复、心理干预，从影响病情进展的各个方面共同着手，全方位立体化进行康复治疗，是慢性心力衰竭患者心脏康复的可行之路[25-26]。还有调查表明，在家庭和康复中心康复，心力衰竭患者的心功能恢复效果相当[27]，且家庭康复有居住环境熟悉、康复时间充足、经济开支少等优势。因此，药物治疗联合健康教育、运动康复、心理干预为一体的综合康复治疗是目前促进慢性心力衰竭患者康复的比较全面合理、安全有效的治疗方式。

综上所述，对于稳定期慢性心力衰竭患者，采用三级医院-社区-家庭心脏康复体系慢性病管理模式可明显改善心功能，增加6MWT距离，提高活动耐量。这为心力衰竭患者选择适合的心脏康复模式提供了参考，或可极大改善该疾病的远期预后。