“看病难、看病贵”问题的一种新解释

赵奕钧 李虹

摘 要：“看病难、看病贵”问题被视为我国医疗卫生体制的疑难杂症而备受社会关注。医生收红包、开大处方、乱收费、一号难求、医患关系紧张等现象已成为看病“难”与“贵”不争的事实，严重损害了公民的健康权益。可以说，“看病难，看病贵”问题，不仅是公民对我国医疗卫生服务现状的直接感受，更是公民健康权益弱化的综合反映。保障公民健康权，提高公民的健康福祉非常重要。

关键词：公民健康权;医疗服务;权益保障

中图分类号：F24 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2020.32.030

习近平在党的十九大报告中提出要将“健康中国战略”作为我国发展战略的重要内容，并进一步指出人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。在健康中国战略的统领下，维护每个公民的健康权益，是全面推动我国医疗事业健康发展的重大举措。究竟何为健康权？健康权是指个人依法享有维护自身躯体正常运转和健康利益的权益，主要包含三个基本内容：一是健康维护权;即通过体育活动提高健康水平，以及在生理机能、功能出现不正常的状态时请求医疗、接受医治的权利。二是劳动能力;即为劳动者体力与脑力的总和;三是健康支配权;健康支配权最主要的表现就是锻炼身体、增进健康、提高生活质量。因此，健康作为人的一项基本权利，没有健康很难谈及其他权利。然而在很多地方，公民到医院就医经常遭遇医生收红包、开大处方、乱收费、一号难求的现象，“看病难、看病贵”问题表现得非常突出。损害了患者对医疗服务的获得感，严重弱化了公民的健康权。

1 看病“難”与“贵”的困局：公民健康权益的弱化

1.1 基本医疗权的弱化

基本医疗权是公民健康权益的核心内容。所谓基本医疗权是指全民享有国家提供的基本医疗服务、预防保健、公共卫生以及健康教育等各项权利的总称。它的功能在于促进人的全面发展，维护社会和谐和增进人的尊严。当前公民的基本医疗权仍处于非均衡态势，具体来说，一定数量的医疗机构比较重视医疗服务供给活动，而较少关注预防保健、公共卫生以及健康教育等服务。医疗服务的提供固然重要，但改善民众健康状况离不开预防保健、公共卫生或健康教育服务，它们为提高健康意识具有重要的意义。多数情况下，患者到医疗机构特别是大型医疗机构基本是以接受疾病治疗为目的，作为集治疗、预防、保健、康复、教学于一体的医疗机构，它们很少会给予民众提供诸如预防保健、健康教育等服务，随着人们生活节奏逐步加快，工作方式日益发生变化，职业病或与之相关的疾病发生率已悄然上升，那么疾病预防、前期的健康教育以及社会对传染病、职业病的预防与认知就显得尤为重要，但因为部分医疗机构为了提高自身经济效率，很难给予亚健康人群或患者传递健康和医疗保健知识，使得一部分人群比较容易有没病转成有病，由小病转成大病的趋势，从而造成个人医疗支出增加，医疗负担加重。

1.2 基本药物获取权的弱化

基本药物通常是指满足绝大多数公民基本医疗卫生需求，价格适宜，剂量合理，且保障公民公平获取的药物，它是强化疾病预防、提高卫生保健和诊疗服务的重要手段，它的获取对于保障公民健康权益具有重要的作用。作为基本药物，它旨在保障基层用药的安全有效和方便可及，减轻群众用药负担。但它的获取并非人们想象的那么容易。医药企业作为营利性机构，它主要以经济效益作为衡量业绩的重要指标。由于基本药品通常是国家明文规定的类别，价格低廉，销售透明，加上政府对基本药物实行“零差率”政策，它们在这类药品供给中很难实现有利可图，医药企业不得不改变基本药品生产结构和供给类别，以减少对基本药品的销售供应。与此同时，大、中型医疗机构长期以来存在的“以药养医”问题以及药品生产流通领域中揭露的各类乱象，助长了医疗机构药品流通的盈利性行为，况且在某些地区，医务人员可能缺乏对基本药物的正确认识，缺少对基本药品的推广和宣传，因此，患者对基本药物的认识更加不足，从而影响他们对基本药品的可获得性，群众的基本用药难以得到适宜的满足。

1.3 医疗救助权的弱化

医疗救助权是为了保障特殊群体、弱势群体健康需求而提供医疗服务的一种基本权利，缓解患者“难”与“贵”离不开医疗救助权的发展和完善。首先，医疗救助对象覆盖范围有限。现行的医疗救助覆盖范围主要包括城市和农村救助对象，城市救助对象包括城市低保户、三无人员以及未参与城镇职工或居民医保的困难群体，而农村救助对象主要包括农村五保户、贫困户及其他困难群体。随着社会城镇化进程的加快，进城务工人员的数量逐年上升，他们在社会发展和建设方面发挥的作用日益凸显，理应得到相应的重视和关注。然而现实情况并非如此，他们大多被排斥在制度的保障范围之外，很难获取相关部门的救助和保障，这类群体收入低，职业安全风险高，一旦发生意外事件会直接增加个人的医疗支出，一方面有损于他们的健康权益，另一方面也与医疗救助普惠性原则相违背。其次，医疗救助资金分配失衡。医疗救助作为保障弱势群体的最后一道安全网，其资金来源主要是政府公共财政。然而，不同层级政府的公共财政收入状况差异较大，而地方财政的筹资水平较低，财政赤字普遍严重，医疗救助资金分配失衡，引发患者“有病不治，小病拖大病”的现象时有发生。

2 化解看病“难”与“贵”的有利条件

2.1 “大健康”理念增强

“大健康”理念是基于疾病谱和社会需求转变而应运而生的，重点强调关注各类危险因素对健康的影响、提倡健康价值与健康管理等方面的内容，它不仅追求个人的躯体健康，而且还注重精神、社会适应能力和心理健康。第一，“大健康”理念要求国家科学引导公民的健康行为。健康不仅是个人的宝贵财富，同时也是重要的社会资产。国家与国家的竞争终究是人与人的竞争，人与人之间竞争的重要前提则是健康，当前，国家和社会开始通过新闻媒体、网络等方式向公民宣传基本健康保健与疾病预防知识，并派知名医生进驻居民社区开展重大疾病或传染病的预防讲座，与此同时，国家也投入财政资金为公民提供良好的服务器材与设施。第二，“大健康”理念提倡公民树立积极的健康意识。与以往传统健康观念不同，“大健康”理念更为强调健康管理、健康教育在个人行为方式中的作用，它不仅重视疾病预防对维护健康的重要性和必要性，同时也倡导通过适宜方式使个人自觉接受科学的健康生活方式和行为方式，并通过健康教育帮助公民消除影响健康的危险因素，从而达到为公民树立健康意识的目的。

2.2 初级卫生保健运动的深入开展

首先，我国形成了覆盖城镇的社区医疗服务体系。社区医疗服务体系是初级卫生保健服务的重要基础，我国的社区医疗服务体系大体形成，有的地方形成了以初级卫生保健站、医疗卫生保健中心和社区医疗卫生保健指导中心为主的三级服务网络模式，有的地方则以一、二级医疗机构为中心，以全科医生为指导的家庭病床型的服务模式，还有些地区则形成了以社区家庭、一级医疗机构、二级和三级医疗机构的优势互补的服务模式等。不论哪种模式，公民基本能及时、便捷地获取基本卫生保健服务，其覆盖范围广，服务功能全，能有序的保障公民的健康需求。其次，农村基本卫生保健工作开展顺利。我国形成了以农村为重点、以爱国卫生运动和健康教育为主的农村卫生工作方针，一些城市医务人员定期赴偏远农村开展健康教育和健康咨询服务，并为基层医疗机构提供病人诊疗服务，当前有越来越多的农民能掌握某些常见病预防和健康知识，这对有效改变不良生活习惯，提高自身健康状况大有益处。

2.3 “社会办医”发展步伐加快

2010年国务院颁布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》要求各级政府应放开社会办医准入条件和资格要求，2015年国务院又印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》也进一步明确了未来“社会办医”的发展思路，这意味着国家对“社会办医”发展有了长远的规划。另据国家卫生计生委数据统计，全国民营医院数量从2005年的3220家到2012年的9786家，医院床位数由2005年的14.41万床到2012年的58万床，床位快速增长，民营医院在过去数年时间中成长迅速，2015年1-5月中全国医疗卫生诊疗人次中民营医疗机构的诊疗人次为1.3亿人次，同比增长了9.9%，增长幅度超过公立医疗机构的4.9%。“社会办医”发展步伐加快，在一定程度上提升了医疗机构的诊疗服务能力，一方面维护和增进了患者的就医自主权，另一方面也满足患者多层次的服务需求，打破公立医疗机构的垄断地位，使医疗市场发展更加有序，增加医疗卫生资源的公平分配。

3 破解看病“难”与“贵”的发展路径

3.1 构建有效的分级诊疗运行机制

构建有效的分级诊疗运行机制是缓解“看病难、看病贵”的一剂良方。首先，明确各级医疗机构诊疗范围，提高患者对基层医疗机构的信誉度。不同级别的医疗机构，它们所承担的任务也会不同，通常来说，城镇三级或者二级医院主要负责提供急危重症或疑难复杂疾病的诊疗服务，而乡镇卫生院、社区医院等基层医疗组织主要负责普通疾病诊疗、康复等服务，患者应充分认识基层医疗机构在一般疾病治疗、护理以及预防等方面的必要性与重要性，以提高其对基层医疗组织的信任度。其次，加快医疗卫生信息化建设。相关负责部门应重点提升基層医疗组织的信息化水平，加大信息设备的投放力度，构建区域性的医疗卫生信息平台，实现电子档案和病历在不同医疗机构实现信息共享，有助于保障患者的有序转诊。再者，积极培育全科医生队伍。切实提高全科医生培养素质，增加全科医生的工作环境、薪资待遇，增强全科医师的服务意识。

3.2 全面推进大病保险有序发展

大病保险是对患重、特大疾病的居民给予补偿的一项普惠性制度安排，是基本医疗保险制度的拓展与延伸。作为我国医疗保障体系的重要组成部分，大病保险对提升整个国家健康发展水平十分关键，首先，建立科学的大病保险筹资机制。我国应进一步扩大大病保险统筹层次和筹资标准，合理确立个人筹资水平，个人筹资水平应与科学测算相结合，在不增加个人支出比例的前提下适度增加个人责任，建立政府、企业、个人多渠道的筹资机制，实现风险共担的责任。其次，创新大病保险管理模式，发挥政府在大病保险管理中的主导作用的同时合理引导市场力量，引导商业保险机构参与大病保险运作与管理，充分发挥市场专业化运作优势，提高大病保险资金管理能力，加强公共部门与私营部门沟通与交流，有效提高其管理效率与服务水平。

3.3 提高医务人员职业道德水平

医务人员在医疗实践活动中处于主导地位，主要职责是治病救人。但一部分患者却对医务人员提供的医疗服务满意度不高，难以符合自身的健康需求，其中原因很可能在于医务人员行为与其自身角色相悖离，这其实与医务人员的职业道德有其重要的关系。作为医务工作者，其本职是救死扶伤，全心全意为病人的健康服务，并应把为服务患者的伦理规范内化于个人的职业理念和实践标准之中，正确引导个人行为。尽管如此仍然有些医疗工作者在违背患者意愿的条件下私自给患者进行不必要检查和开大处方，甚至做一些损害患者利益和健康的行为，使得患者对医疗机构的信任度逐渐下降。因此，提高医务人员职业道德非常必要，对新引进的医务人员，医疗机构可以通过开展入职培训、角色扮演等方式让医务人员能真正学习职业道德知识，了解不良职业行为后果，对于在职医疗工作者而言，医疗机构可制定行为道德准则，把医务人员道德行为作为其年终工作考核的重要标准之一，对考核标准高的医务工作者应给以一定的物质或精神奖励，而不合格的医务人员可扣发一定的绩效工资。

3.4 提升农村医疗卫生服务水平

首先，提高农村医疗卫生信息化建设。以村卫生室为信息管理系统平台，形成覆盖城乡居民绩效考核、诊疗规范、健康管理等基本功能的医疗卫生机构管理信息系统，保障信息共享，与此同时，通过信息化建设促进基层医疗卫生综合改革，提高医疗卫生规范化管理服务水平。第二，加大中、大型医疗机构对农村基层医疗机构的援助力度。二级以上医疗机构应加强与乡镇卫生院、农村卫生室等基层机构的联系，建立“点对点”结对援助扶持关系，上下联动、分工协作，其中，大型医疗机构通过委派知名医生和管理人员对乡镇卫生院、村卫生室等基层机构开展职业培训、业务指导等基本服务，通过学习交流、科学指导等提高基层医务人员业务水平，资质较深的医务人员也可以在农村基层机构开展不定期巡诊。

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