认知行为干预对子宫肌瘤手术患者自我护理能力及健康相关生活质量的影响

夏 欢，阮永兰，孙 融

(镇江市第四人民医院 江苏镇江212000)

子宫肌瘤是女性生殖系统常见疾病，发病率高达20%～30%，严重威胁女性身心健康与生活质量[1]。手术是治疗子宫肌瘤的有效方法，但是容易引发患者心理与生理的应激反应，导致其应对行为方式偏移，进而影响手术治疗效果及患者生活质量[2]。认知行为疗法属于一种积极心理行为疗法，能通过矫正患者错误认知等途径抑制应激反应，行为疗法能帮助患者重建规范性适应行为[3-4]。本研究将认知行为疗法应用于子宫肌瘤手术患者中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年5月1日～2018年8月31日收治的子宫肌瘤手术患者96例为研究对象，根据手术时间分为实验组(2018年1月1日～8月31日)50例和对照组(2017年5月 1日～12月31日)46例，其中实验组随访脱落2例，对照组随访脱落4例。纳入标准：①均符合乐杰《妇产科学》第8版[5]子宫肌瘤诊断标准，且经妇科检查、B超检查确诊；②有明确的手术指征，行择期手术治疗；③有正常沟通交流理解能力，且经指导能独立完成问卷调查。排除标准：①合并精神疾病或认知功能障碍者；②严重听力障碍、视力障碍者；③随访脱落者。实验组最终纳入48例，年龄(48.64±6.13)岁；肌瘤直径(6.12±0.74)cm；手术方式：全子宫切除术11例，次全子宫切除术24例，子宫肌瘤剔除术13例；受教育程度：初中及以下16例，高中或中专24例，大专及以上8例；婚姻状况：在婚42例，离异或丧偶6例；家庭经济状况：≥3000元/(月·人)29例，<3000元/(月·人)19例。对照组最终纳入42例，年龄(47.54±6.32)岁；肌瘤直径(6.03±0.72)cm；手术方式：全子宫切除术7例，次全子宫切除术21例，子宫肌瘤剔除术14例；受教育程度：初中及以下12例，高中或中专19例，大专及以上11例；婚姻状况：在婚39例，离异或丧偶3例；家庭经济状况：≥3000元/(月·人)20例，<3000元/(月·人)12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用常规护理干预。包括健康教育(子宫肌瘤疾病及手术相关知识)，心理干预(焦虑、抑郁情绪调节)，基础护理(生命体征监测、手术护理、家属教育)，并发症预防等。

1.2.2 实验组 联合应用认知行为干预。①组建认知行为干预小组：包括手术医生1名、护士长1名、专科护士5名、同伴教育者5名，围绕本次研究重点(负性情绪、自我护理能力、健康相关生活质量)，编制《子宫肌瘤手术患者健康教育手册》及音视频资料，包括子宫肌瘤及手术相关知识、心理干预、饮食管理、康复训练、并发症预防等。组织学习健康教育手册、认知行为干预、同伴支持、微信教育等相关知识。②认知干预：a.干预内容。向患者介绍子宫肌瘤知识(子宫解剖结构、生理特点，子宫肌瘤发病原因、症状、危害等)，手术知识(子宫切除方法、目的、配合事项、可能出现的并发症)，明确告知患者积极心理状态、自我护理能力对术后恢复恢复的影响。b.干预方法。采用发放健康教育手册、集中健康教育(手术前后各1次，每次60～90 min)、个体指导(每例患者至少1次单独指导，10～15 min)、网站宣传(在医院网站开放子宫肌瘤专区，组织医生、护士进行视频讲座，1～2次/周，每次3～5 min，要求患者上网观看)、微信教育(组建“关爱之友”微信群，将健康教育手册发送到群中，指定专科护士采编子宫肌瘤手术自我护理相关知识、挑选互动话题，进行学习讨论)等。③行为干预：a.干预内容。包括心理调节、饮食管理、康复训练、并发症预防。b.干预方法。采用音乐疗法(挑选轻柔、舒缓音乐，每次5～10 min，3～5次/d)，放松训练(腹式呼吸、渐进式肌肉放松训练，每次3～5 min，2次/d)，支持性心理干预(同伴支持、家属支持)等方法，以转移患者对手术治疗关注度，平和患者心境。采用护士主导、同伴支持(组建5个同伴支持小组，在专科护士指导下开展同伴支持教育)、家属支持(每例患者至少有1名家属参与认知行为干预中)，随访管理(门诊随访、微信随访、电话随访、家庭访视)等形式，给予患者饮食、生活、训练等行为干预。

1.3 评价指标 ①心理状态：采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[6]进行测评，量表均由20个条目组成，每个条目采用1～4分评分法，分值越高，焦虑、抑郁程度越强烈。量表经检验具有良好的内部一致性：Cronbach′s α=0.876。②自我护理能力：采用自我护理能力量表(ESCA)[7]进行测评，包括健康知识水平(14条目)、自我概念(9条目)、自我责任感(8条目)、自我护理技能(12条目)等4个维度共43个条目，每个条目采用0～4分评分法，分值越高，自我护理能力越好。量表经检验具有良好的内部一致性：Cronbach′s α=0.842。③健康相关生活质量：采用Spies等[8]研究的子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷中健康相关生活质量问卷进行测评，包括对疾病的顾虑(5条目)、活动受限(7条目)、心情与精力(7条目)、生活失控(5条目)、自我关注(3条目)、性功能(2条目)等6个维度共29个条目，每个条目采用1～5分评分法，每个维度根据条目评分转换为百分制，分值越高，生活质量越好。量表经检验具有良好的内部一致性：Cronbach′s α=0.912。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.2 两组干预前后ESCA各维度评分比较 见表2。

2.3 两组干预前后健康相关生活质量评分比较 见表3。

3 讨论

子宫是维持女性生理特征的主要器官，罹患子宫肌瘤作为一个重大的负性生活事件，不可避免地会对患者带来心理与生理的应激反应，手术治疗会加剧这种应激反应程度[9-10]。相关研究表明，子宫肌瘤手术患者多伴有强烈的焦虑、抑郁等负性情绪，直接影响手术进行及术后康复效果[11-12]。常规健康教育、基础护理对手术治疗有一定的帮助，但是对于缓解患者负性情绪、自我护理能力的提高，并没有直接的促进作用。

认知行为理论认为，当机体处于应激状态时，不合理的信念和认知会给患者带来不良的情绪反应，导致认知思维与应对行为的偏移[13]。认知行为疗法是一种基于“以问题为中心”“以行为为导向”心理干预疗法，作为有结构、短程、现在取向为特点心理干预方法，认知疗法能够改变患者思维信念，实现矫正错误认知的目的，行为疗法通过正向行为的引导，可帮助患者建立规范性适应行为[14-15]。刘虹[16]研究认为，认知行为疗法更容易被乳腺癌改良根治术患者认同与接受，有利于缓解其焦虑、抑郁等负性情绪。本研究中，以子宫肌瘤知识、手术治疗方法、心理调节、自我护理为认知干预重点内容，综合运用新媒体(网络、微信)和传统(健康教育手册、集中或个体指导)等干预方法，在提高患者子宫肌瘤及手术治疗认知水平的同时，也能够改善患者心理状态。结果显示，两组干预后SAS、SDS评分均低于干预前(P<0.05)，且实验组低于对照组(P<0.05)，这与田作荣[17]研究报道相似。认知行为干预通过聚集特定问题寻找有效干预策略，以重建患者行为规范目标，具有明确指向性。本研究中，以心理调节、饮食管理、康复训练、并发症预防为行为干预重点，辅以音乐疗法、放松训练、同伴支持、家属支持(特别是配偶支持)、随访管理等多元化行为干预手段，加上新媒体干预方法，形成一个线上线下、多维度、多空间立体干预网络。网络、微信等新媒体干预可规避传统认知行为短程的弊端，实现干预内容、干预对象、干预过程的全覆盖，达成持续干预的效果[18-19]。同伴支持借助“朋辈效应”“榜样效应”，能激发患者向上“攀比行为”的产生[20]。家属支持(特别是配偶支持)能利用独有的“强权”“命令”手段，给予患者强有力的监督管理。结果显示，两组随访6个月ESCA各维度及总分均高于干预前(P<0.01，P<0.05)，且实验组高于对照组(P<0.05)。雷玉莲等[21]将认知行为干预应用于60例前列腺癌术后化疗患者、龚娅玲[22]将认知行为干预应用于83例青光眼手术患者中，所得结论也支持本文研究观点。

表2 两组干预前后ESCA各维度评分比较(分，

表3 两组干预前后健康相关生活质量评分比较(分，

相关研究表明，负性情绪、自我护理能力作为中介因子，在个体疾病管理与生活质量之间，发挥着或消极或积极的效应作用[23]。随着子宫肌瘤手术患者焦虑/抑郁情绪的缓解、自我护理能力的提高，生活质量得以改善也就是水到渠成的事情。本研究结果显示，认知行为干预应用于子宫肌瘤手术患者中，能够有效缓解患者焦虑、抑郁等负情绪，促进自我护理能力培养，对于改善患者健康相关生活质量有积极的应用价值。需要指出的是，本研究认知行为干预内容相对简单，干预方法也缺乏具体措施分析，同时如何将新媒体干预与认知行为干预进行有效融合，也是一个需要继续探讨的课题。