脊柱微调手法联合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型痛经的效果

薛美 盛锋（通讯作者） 付雯琴 山萍

（上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心中医科 上海 200231）

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD），又称功能性痛经，指在没有器质性病变的前提下，经期或行经前后下腹或腰骶痉挛性疼痛或者坠胀，多伴一些其他相关不适症状，是妇科常见疾病之一。流行病学调查显示：我国妇女痛经发生率33.1%[1], 严重影响工作者占13.5%[2]。痛经已危害到女性的学习工作和生活质量。

目前中医治疗气滞血瘀型PD 取得了较好疗效，具有安全有效，标本兼治，副作用小等特点。PD在中医妇科学中称为“痛经”，又称“经行腹痛”，临床调查结果显示原发性痛经以实证多见，其中气滞血瘀证占27.4%[3]。对气滞血瘀型PD 的中医治疗通常以理气止痛、活血化瘀为主，随证加减。血府逐瘀汤是常用的治疗方。脊柱微调手法由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院沈国权教授创立，主要用于治疗脊柱疾病，有良好的安全性。临床上有关于脊柱微调手法治疗本病的个案报道，但临床对照试验缺乏。本研究采用脊柱微调手法联合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型痛经60 例，并与血府逐瘀汤结合芬必得治疗60 例对照，观察并比较两组疗效、VAS 评分和中医证候改善情况，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月—2019 年9 月收治的120 例患者为对象，全部120 例均为上海中医药大学附属龙华医院推拿科（35 例）及上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心（85 例）就诊的气滞血瘀型痛经患者。诊断标准参照《妇产科学》[4]和《中医妇科学》[5]。纳入标准：符合气滞血瘀型原发性痛经诊断标准；年龄在18 岁及以上；月经周期基本正常；三月来未参加其他临床研究及未采取其他治疗措施者；自愿签署知情同意书并入组。排除标准：合并有其他心脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病及精神疾病；有消化道溃疡或者出血病史；哺乳期妇女及孕期、准备妊娠者；对本试验所用药物过敏者及无法接受手法治疗者。

根据随机数字表法分为两组。治疗组55例，年龄19～35岁，平均（28.43±5.06）岁；病程2 ～19 年，平均（8.37±3.95）年；对照组56 例，年龄18 ～35 岁，平均（28.78±5.78）岁；病程1 ～17 年，平均（8.80±5.14）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

基础治疗：两组均采用血府逐瘀汤加减，全部草药由上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心草药房提供。主方：当归、地黄、赤芍、桃仁、牛膝、炒枳壳各10g、柴胡、红花、甘草、川芎、桔梗各5g。临证加减。用法：于每次月经来前7天开始服用，每日1 剂，每日2 次，每次100ml，连续服用7 天，7 天为一个疗程，每个月经周期服用1 个疗程，连续3 个疗程。

对照组：在基础治疗上加用常规西药芬必得治疗，选用中美天津史克制药有限公司生产的布洛芬缓释胶囊（300mg，产品标准号为H10900089，产品批号为17030616）。用法：痛经发生时口服芬必得1 粒，严重患者可适当增加至2 粒。连续3 个月经周期。治疗时如果出现恶心呕吐，胃烧灼感等不良反应，应立即停止。

治疗组：在基础治疗上联合脊柱微调手法治疗。手法具体操作要点如下：①患者取俯卧位；②术者站于一侧，一手掌根按于患者髂后上棘内缘，另一手掌根按于骶骨下端。待患者放松时，按髂后上棘之手向患者腹外、头侧方向加力冲压，同时骶骨下端之手向患者腹、足侧方向冲压，使骶髂关节两侧相互错动，听到轻微“咔嚓”声即止，不强求弹响声，以患者能够忍受为度。两侧各操作1 次。手法于每次月经来前7 天开始。隔日1 次，共3 次，3 次为1 个疗程，每个月经周期1 个疗程。连续3 个疗程。

1.3 观察指标及方法

①疗程结束后3 个月，比较两组临床疗效。痛经症状积分：对疼痛程度进行评定。重度痛经积分在13 分以上中度痛经积分在8 ～12 分；轻度痛经积分在5 ～7 分。②视觉模拟评分量表（VAS）：评价2 组患者治疗前后疼痛的程度。0 分表示无痛；1～3 分为轻微疼痛；4 ～6 分为中度疼痛；7 ～9 分为能进行正常活动，10 分为剧痛。③中医证候量化评分：观察项目包括疼痛程度、持续时间、经色、血量、有无血块、月经后期、乳房胀痛、畏寒肢冷、腰痛以及舌脉象。

1.4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[6]拟定的评定标准。痊愈：痛经积分恢复至0 分，腹痛及其它症状消失，停药3 个月经周期未复发；显效：积分降至治疗前1/2 以下，腹痛明显减轻，其余症状好转，不服药可坚持工作；有效：积分降至治疗前的1/2 ～3/4，腹痛减轻，其余症状好转，服药可坚持工作；无效：腹痛及其它症状无改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件分析，P ＜0.05 差别有统计学意义。计量资料将采用表示。符合正态分布采用t 检验，非正态分布采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。

2.结果

2.1 临床疗效比较

治疗组临床总有效率（90.90%）优于对照组（73.21%），差异显著（P ＜0.05），见表1。

表1 两组PD 患者临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后VAS 评分比较

两组患者治疗后VAS 评分均降低（P ＜0.05），且治疗组治疗后VAS 评分低于对照组，差异显著（P ＜0.05），见表2。

表2 两组PD 患者治疗前后VAS 评分比较（，分）

表2 两组PD 患者治疗前后VAS 评分比较（，分）

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 55 5.45±1.36 1.76±1.87对照组 56 5.54±1.32 2.98±1.94 t--0.354 -3.372 P-0.724 0.001

2.3 两组治疗前后中医各项证候积分比较

两组治疗后腹痛、持续时间、经色紫黯、乳房胀痛及总积分均低于本组治疗前，差异显著（P ＜0.05），且治疗组较对照组降低更明显，差异显著（P ＜0.05），见表3。

表3 两组中医各项证候积分比较（，分）

表3 两组中医各项证候积分比较（，分）

注：t/P 为两组治疗后比较。

中医证候 治疗组（55 例） 对照组（56 例） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腹痛拒按 4.25±1.61 2.13±1.59 4.34±1.61 3.43±1.85 3.967 0.000持续时间 4.41±1.51 2.61±1.53 4.45±1.51 3.37±1.98 2.320 0.022经色紫黯 1.24±0.98 0.62±0.33 1.21±0.98 1.04±0.85 3.420 0.000乳房胀痛 1.94±0.80 1.36±0.80 1.96±0.78 1.66±0.74 2.051 0.043总积分 18.71±7.52 11.36±6.41 18.48±6.92 15.39±7.99 2.928 0.004

2.4 两组不良反应

对照组有7 例服用芬必得后有恶心呕吐的症状，其中1 例症状较重伴有胃脘部烧灼感；治疗组并没有发现与治疗相关的不良反应。

3.讨论

原发性痛经为妇科常见病，表现为正值经期或行经前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，已对女性患者的工作和生活造成危害。现代医学对于原发性痛经的发生机制尚无统一意见，各家有不同的看法。目前西方医学认为PD 的主要产生机制是由于血液中前列腺素的增加，引起子宫平滑肌收缩并造成子宫缺血而产生疼痛[7]，且受体质、免疫、精神等因素影响。有研究发现原发性痛经程度与骶髂关节错位程度之间可能存在正相关关系[8]。也有研究表明当骶髂关节紊乱，骨盆错位时，内脏神经受压或刺激引起神经内分泌反射，导致痛经[9]。因此调整骶髂关节也是治疗PD 的一个方向。现代医学对PD 的治疗主要以非甾体抗炎药（NSAIDS）、缓释镇痛药及口服避孕药为主，治疗过程中存在不良反应多，疗效不持久，复发率高，治标不治本等不足。由此可见，PD 很难从根本上治疗。

中医认为：痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机[5]。气滞血瘀型PD 患者多数平素抑郁或愤怒伤肝，气郁不舒，血行失畅，瘀阻子宫、冲任。经前、经期气血下注冲任，或复为情志所伤，壅滞更甚，“不通则痛”，发为痛经。因此，当治以活血化瘀、理气止痛之法。本研究选择的血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，配伍生地、当归养血活血，枳壳、柴胡条达气机，桔梗载药上行，牛膝引瘀血下行。诸药合用共奏活血化瘀、理气止痛之功，对治疗气滞血瘀型PD 有良好的疗效。现代药理研究表明，血府逐瘀汤具有改善血流，抗血小板凝聚的作用[10]。方中当归可以抑制缩宫素诱导的小鼠离体子宫收缩，且与白芍一起用能增强效果[11]；延胡索中的有效成分左旋延胡索乙素对神经痛有很强的镇痛效果[12]。王超、王玉香等[13-14]研究发现血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型痛经，总有效率均在80%以上。

本研究采用的脊柱微调手法是由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院沈国权教授创立，该手法是沈教授对传统手法体系进行反复系统研究后改进而成的，操作轻巧，安全高效[15]。该手法是一种短杠杆微调手法，以最轻的力度、最小的脊柱被动运动幅度、最少的关节操作取得最佳的临床治疗效果[16]。该手法可以通过调整骨盆空间序列，为骨盆内神经、血管创造一个较为宽松的内环境。因此本研究采用的脊柱微调手法一方面可改善骶髂关节不稳的问题，调整、恢复骶髂关节正常的解剖位置，松解骶髂关节黏连，缓解肌肉紧张，改善受损部位的血液供应，起到活血化瘀的作用，从而减轻疼痛；另一方面通过手法治疗增大骨盆内有效空间，避免骨盆神经受压或刺激后产生神经内分泌反射而释放神经递质，从而进一步防止子宫收缩引起的疼痛，符合中医学“通则不痛”的理论；另外该手法的两个施力点髂后上棘内缘和骶髂下段之间的距离比较短，力矩越短，操作起来越不容易损伤骶髂关节，因此安全系数更高，充分体现了短杠杆微调手法的优势。

本研究结果显示，治疗组干预后VAS 评分低于对照组（P ＜0.05），提示脊柱微调手法和血府逐瘀汤联合应用可有效改善原发性痛经患者的疼痛症状，且更优于对照组。可能是脊柱微调手法解决了骶髂关节紊乱的问题，纠正了骶髂关节的解剖位置，改善了骨盆内血供，避免骨盆内神经受压，从而使疼痛减轻。正所谓理筋调气血，通则不痛。本研究中，治疗组总疗效略高于对照组（P ＜0.05），提示脊柱微调手法和血府逐瘀汤联合应用，具有协同作用，可提高原发性痛经患者的治疗效果。对照组有7例不良反应，治疗组未发现与治疗相关的不良反应，说明脊柱微调手法和血府逐瘀汤副作用小，安全性高。同时治疗组干预后腹痛、持续时间、月经色紫黯、乳房胀痛等中医证候积分及总积分均低于对照组（P ＜0.05），说明脊柱微调手法联合血府逐瘀汤能显著改善PD 患者腹痛的程度及持续时间，以及月经色黯、乳房胀痛等与气滞血瘀型相关的中医证候。

综上所述，采用脊柱微调手法联合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型痛经融合了手法治疗和药物的双重优势，疗效确切，能有效降低患者疼痛感和改善相关不适症状，操作轻巧，标本兼治，安全且患者接受度高，具有临床应用价值。