老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸道病原菌分布与耐药性

丁伟超，许铁，燕宪亮，任泽强，张蓬波，吕建农，叶英*

(徐州医科大学附属医院: 1急救中心，4普通外科,江苏 徐州 221000；2徐州医科大学急救与救援医学系，江苏 徐州 221000；3江苏省卫生应急研究所，江苏 徐州 221000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的呼吸系统慢性疾病，以气流受限为特征，且进行性发展[1]。当COPD出现感染、环境变化等情况时，可迅速进展为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)。AECOPD 的主要诱因目前被认为是感染，但并非所有AECOPD患者都合并感染，近年来抗菌药物的滥用，导致AECOPD病原菌构成发生变化，临床抗感染治疗面临越来越多的困难，尤其老年AECOPD患者的治疗更加困难[2]。因此，本文通过研究老年AECOPD 患者的呼吸道病原菌分布及其耐药性，以期为临床用药提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年12月至2019年6月徐州医科大学附属医院急诊重症医学科收治的痰培养结果阳性的93例老年AECOPD患者的临床资料，其中男性68例，女性25例，年龄60～92(75.14±8.23)岁。AECOPD的诊断参照我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中的诊断标准[3]。纳入标准：(1)符合AECOPD诊断标准；(2)入院后行痰培养及药敏检测且痰培养结果呈阳性；(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)入院时未留取痰培养；(2)痰培养结果呈阴性；(3)年龄<60岁。

1.2 方法

患者入院后立刻行血气分析等检测。第二日清晨行口腔护理，生理盐水漱口，患者咳出第一、二口痰后弃去，用力咳出第三口痰，留取痰标本并于1 h内送痰培养。对于气管插管或气管切开的患者，行负压吸痰留取痰液同标准送检。痰标本合格标准：显微镜涂片下白细胞>25个、上皮细胞<10个或两者比例>2.5∶1.0。不合格标本重新留取。痰培养的取痰-送检-培养-药敏检测等流程均由专业人员执行，操作严格遵循《全国临床检验操作规程》(第4版)。以自动化细菌分离培养仪(武汉迪艾斯科技有限公司，中国武汉)对痰标本进行培养、分离病原菌行鉴定和药敏试验。药敏试验的结果参照美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2014版标准进行判定。质控参考菌株为鲍曼不动杆菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

2 结果

2.1 病原菌的分布及构成

93例痰培养结果阳性的老年AECOPD患者中，单一感染55例(59.14%)，包括单一细菌感染50例(53.76%)、单一真菌感染5例(5.38%)；混合感染38例(40.86%)，包括多种细菌混合感染24例(25.81%)、细菌真菌混合感染14例(15.05%)。

所有患者共计检测出病原菌138株，其中，革兰阳性菌15株，占10.87%，主要为金黄色葡萄球菌；革兰阴性菌103株，占74.64%，主要为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌；真菌20株，占14.49%，主要为白假丝酵母菌及曲霉菌。详见表1。

表1 老年AECOPD 患者痰培养病原菌种类及构成

2.2 主要革兰阳性菌的耐药性分析

金黄色葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、克林霉素、红霉素的耐药率均为100%，对替考拉宁、万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、奎奴普丁、呋喃妥因的敏感性高, 耐药率为0%。详见表2。

表2 老年AECOPD 患者痰培养金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率

2.3 主要革兰阴性菌的耐药性分析

鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对头孢唑林、头孢曲松的耐药率均为100%，对头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>40%，对替加环素、多粘菌素的敏感性较高。详见表3。

表3 老年AECOPD 患者痰培养主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

2.4 主要真菌的耐药性分析

白假丝酵母菌对伊曲康唑、氟康唑的耐药率均为10%，未见对伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B有耐药性。

3 讨 论

COPD是一种常见、多发疾病，严重危害人类健康。我国流行病学研究显示，年龄>40岁的COPD患者发病率约为8.2%，每年我国约100万患者因该病死亡[4,5]。近年来老年COPD发病率呈上升趋势，有研究报道老年COPD患者的预后更差、死亡率更高[6,7]。AECOPD 的主要诱因目前被认为是感染，尤其年龄>60岁的老年患者感染的可能性更大，主要因为老年COPD病程时间长、心肺功能及免疫功能较差等[8]。AECOPD使用抗菌治疗的指征是存在感染的证据，如血象升高、体温升高等，但是部分AECOPD 患者合并感染时血象、体温并不升高，所以临床治疗上通常经验性使用抗菌药物，然而不是所有患者都可以从中受益，我们必须鉴别AECOPD是否一定是由感染诱发的[9-11]。同时，近年来由于抗菌药物的滥用，AECOPD的病原菌构成与耐药性也发生了巨大变化[12]。

AECOPD 合并感染明显加重患者病情，增加死亡率[13]。本研究93例痰培养结果阳性的老年AECOPD患者中，单一感染55例(59.14%)，包括细菌感染50例、真菌感染5例；混合感染38 例(40.86%)，包括多种细菌混合感染24例、细菌真菌混合感染14例。共检测出病原菌138株，其中，革兰阴性菌103株、革兰阳性菌15株、真菌20株。目前有国内研究[14,15]认为，AECOPD的病原菌主要为革兰阴性菌，其中革兰阴性菌中常见的为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等，革兰阳性菌中常见的为金黄色葡萄球菌等。本研究显示，老年AECOPD患者病原菌主要为革兰阴性菌，主要为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，尤其鲍曼不动杆菌居多，革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，与既往研究相似但又有所不同，提示临床治疗中应注意结合病原菌分布使用抗菌药物。

研究报道[16]，AECOPD感染的病原菌耐药性逐年严重，这又进一步导致该病预后更差。因此，明确 AECOPD 患者的呼吸道病原菌分布，分析其耐药性，寻找耐药菌感染的危险因素，早期合理的抗菌治疗是改善AECOPD 预后的重要措施。本研究中培养出来的老年AECOPD患者的耐药菌以鲍曼不动杆菌最多，其次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等，对多种抗菌药物均具有较高的耐药性。与既往研究[4,15]相比，当前AECOPD呼吸道病原菌的耐药性越发严峻。因此，在临床治疗中，我们应避免大量广谱抗菌药物的使用，需根据患者的具体病情、感染指标及耐药性检测结果，合理选用抗菌药物。

综上所述，老年AECOPD患者病原菌主要为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌和真菌。革兰氏阴性菌以鲍曼不动杆菌最多。检出的病原菌中耐药菌较多，临床医师应加强AECOPD患者呼吸道病原菌及其耐药性检测，以指导临床合理应用抗菌药物，改善疾病预后。本研究局限性在于样本例数偏少，总体结果可能存在一定的偏差，尚需大样本、多中心研究进一步评估其病原菌分布及耐药性。