经皮椎间孔镜在治疗中老年腰椎间盘突出症中的应用

范恒华，杜俊杰，刘泽民，郑超，彭页，周咏琦，丁凡

(空军特色医学中心骨科，北京100142)

随着我国人口老龄化加剧，中老年腰椎退变如腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)发病率呈上升趋势，已成为老年人腰腿痛、影响日常生活的常见原因。传统开放式单纯椎板切除或开窗切除突出腰椎间盘手术(简称开放手术)，是治疗腰椎间盘突出的金标准，但有创伤大、破坏脊柱结构、血栓等并发症而使治疗效果欠佳[1]。近几年，随着经皮椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)下治疗腰椎间盘突出技术的发展和应用，使腰椎手术治疗趋于微创化，临床报道逐渐增多[1-6]，也逐渐出现PTED在中老年中的应用报道[3,7,8]，但对其疗效也存在争议。本研究中采用前瞻性随机对照研究，评估我院2016年3月至2018年9月采用PTED治疗的50～71岁LDH患者50例，并将同期50～72岁接受常规开放手术的50例LDH患者作为对照，对其疗效进行分析，旨在探讨PTED在老年LDH患者中的临床应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

100例患者，男56例，女44例，年龄50～72岁，病程0.5～12.0年、平均3.3年，合并心脏病变20例(20%)、高血压15例(15%)、糖尿病22例(22%)、肺部疾病6例(6%)、肾功能异常5例(5%)、肾囊肿5例(5%)。所有内科疾病均在术前治疗调整为正常，或不影响手术。所有患者均确诊为LDH，部分有继发腰椎管狭窄，突出部位为腰椎下三个间隙中的一个。参照MRI、CT等影像结果，若是单间隙，直接行手术；若是两个间隙以上，术前行选择性神经根阻滞术或诱发实验，确定责任椎间隙。100例按入院顺序编号，采用随机数表随机分为2组：PTED组和对照组，每组50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2组患者基线情况比较

纳入标准：(1)患者有典型的腰腿麻疼或神经根症状；(2)均经CT及MRI等影像学证实有相应阶段椎间盘突出，压迫硬膜囊或神经根；(3)且椎间盘突出狭窄阶段控制1节以内，若有两节，以一节为主；(4)影响日常生活，系统保守治疗3～6个月效果不佳；(5)病例资料完整，且患者签署知情同意书。

排除标准：(1)影像学提示侧隐窝骨性狭窄、腰椎不稳，腰椎大于II度滑脱，或存在多节段；(2)严重骨性椎管狭窄；(3)合并严重心肺疾病，术前无法短期调整至正常，有精神疾病或有焦虑恐惧等心理问题不能耐受局部麻醉；(4)有腰部手术、感染、肿瘤等疾患史。

1.2 手术方法及围手术处理

1.2.1 PTED手术过程 采用脊柱椎间孔镜手术系统(德国Jiomax公司)，患者取俯卧位，选择临床症状较为严重的一侧为椎间孔镜人路(图1A)。以左侧L4-5入路手术为例，G臂机下定位椎间隙，取L4-5椎间隙左侧距后正中线约9～11 cm处为穿刺点。术区常规消毒、铺巾，1%利多卡因浸润麻醉穿刺点皮肤、皮下、神经根周围及黄韧带、椎间盘纤维环。G臂机显示穿刺针在位良好后，经穿刺针置入导丝，逐级扩张管扩张，置入工作通道(图1B，C)，经工作通道置入椎间孔镜，见左侧椎间盘有突出髓核，可用髓核钳去除髓核(图1D)，钙化髓核可用镜下环踞、镜下磨钻及髓核钳清除，解除出口神经根及左侧下行神经根的压迫；撤出套筒及镜后，可见神经根及硬膜囊恢复搏动，头尾端没有顶压物，至此方减压完毕。必要时可去除后纵韧带及对侧突出椎间盘，清除髓核约2～6 ml。

卧床休息6～24 h后可佩戴腰围或支具下地行走活动，同时加静滴广谱抗生素1次。建议患者术后第1个月，多卧硬板床，3周后逐渐加强腰背肌锻炼。

1.2.2 常规开放手术 X线透视定位后，全麻下剥离椎旁肌肉，行椎板开窗或半椎板切除减压、暴露、寻找并牵开神经根及硬膜囊，显露切除突出椎间盘髓核，完成手术。若有双侧突出，可行双侧椎板开窗减压。术后拔出引流管后或3 d后下地活动，余同PTED。

所有手术均由副主任以上医师完成，均熟练掌握脊柱腰椎手术5年以上。

1.3 评价指标

记录患者的手术时间、术中出血量和术后住院时间，通过来院复查或电话方式进行随访，记录术前及术后1 d、1个月、3个月的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index,ODI)，评价患者的功能改善情况。基于改良MacNab标准评定术后6个月患者的功能改善情况及临床疗效。MRI评估术前、术后3～6个月患者椎管减压程度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

2组手术平均时间相近；PTED组中，单一节段腰椎术中出血2～20ml，显著少于对照组(P<0.001)，无输血；术中可见神经根完全减压，伤口微小(见图1E，F，G)；术后平均住院时间显著少于对照组(P<0.001)；主要并发症为神经根瞬间感觉异常，3d后恢复，1例椎管骨性狭窄术后疼痛不见好转，后二期开放融合治愈；1例术后1周复发突出，由于症状不重，保守治疗后逐渐缓解；无硬脊膜撕裂、感染等并发症。对照组主要并发症为硬脊膜撕裂、神经根损伤各1例，后期恢复；感染1例后期行清创缝合术后愈合。详见表2。

2.2 脊髓功能改善情况

两种术式术后1d、1个月及3个月的VAS和术后3个月的ODI较术前均改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。PTED术后1dVAS评分显著优于对照组(P<0.001)，术后1个月也优于对照组(P=0.001)。术后3个月VAS评分及ODI评分与对照组基本相同。术后6个月MacNab疗效评定结果显示，PTED组中优32例、良10例、可6例、差2例，优良率为84.0%，与对照组功能恢复相近，无统计学差异(P>0.05)。详见表2。

表2 2组患者术前、术中及术后治疗结果比较

2.3 腰椎MRI

与术前比较，术后3～6个月MRI的椎间盘突出消失或明显减小，椎管通畅、面积明显增大(见图1I，J)。

图1 PTED术中操作及手术前后腰椎MRI

3 讨 论

LDH是目前中老年人患病率最高的骨科疾病，发病率越来越高，目前手术治疗方法有微创和传统开放治疗。传统开放椎板开窗或半椎板切除手术是“金标准”，采用后方入路，剥离肌肉组织，咬除椎板和黄韧带，牵拉神经和硬膜囊，显露突出椎间盘，切除突出髓核等组织，创伤较大，出血多，不仅破坏脊柱后路骨性稳定结构，而且破坏腰椎周围肌肉软组织，骚扰神经根及硬膜囊，后期恢复时间长，并不适用于年老体弱、合并多种基础病的老年患者，且术后并发症多，如术后粘连、神经根损伤、脑脊液漏、伤口感染或不愈合、便秘、肺炎、脑梗死等[1]。

Yeung等[5]和Hoogland等[6]发明了PETD技术治疗LDH。PTED技术是目前治疗LDH创伤最小的手术方式[1-6]，而且对于极外侧LDH患者更有优势[2]。其从侧后方椎间孔即天然的骨性通道入路，从神经根下方的Kambin三角安全区进入突出的椎间盘区域内，直接切除突出的椎间盘纤维环、髓核组织或钙化髓核，从而直接去除对神经根及硬膜囊的压迫，完全松解减压神经根，并且可以减压对侧神经根，损伤小、出血少、恢复快，是目前治疗LDH的发展方向[3,4,7,9,10]。

PTED组患者出血量非常微少(P<0.001)，术后恢复很快，术后4h即可下地，术后住院时间也显著缩短(P<0.001)，术后疼痛VAS评分等不适也明显减轻(P<0.001)，术后1个月内，明显优于对照组；而且术后患者没有出现1例伤口不愈合或感染的情况，术后并发症极低。对照组患者术后卧床时间显著延长；1例伤口感染不愈合、清创后方愈合，1例脑脊液漏、2周后逐渐好转，1例神经根损伤。但术后3个月时2组患者的VAS/ODI疼痛评分和6个月时MacNab功能恢复基本相似，无显著差异。说明PTED可以减轻患者术后早期痛苦，但中期效果与常规开放手术基本接近。本研究中2组手术时间差异无统计学意义；但杨林等[11]报道，PTED手术时间显著少于开放手术。对于骨质疏松的患者，PTED仍然可以适用[7,11]。

PTED对机体创伤小、应激少，可能是患者恢复快的原因。其可能原理：(1)PTED内镜手术不损伤后柱骨和肌肉，术后腰椎前凸角、骨盆及骶骨倾斜角等生物力学能快速恢复正常[13]；(2)老年患者PETD术后分泌应激激素如脑啡肽，胶质纤维酸性蛋白、前列腺素E2显著减少，从而促进神经功能和腰部功能的恢复[8]。而且从麻醉方式上看，开放手术需要全身麻醉或硬膜外麻醉，PTED局部麻醉即可，避免了部分老年患者心肺功能不佳、不能耐受全身麻醉或硬膜外的限制，同时由于患者术中清醒，可以和其沟通交流，避免神经损伤[3]。术后恢复时，建议患者术后第1个月多卧硬板床休息，佩戴腰围4～6周，以利于纤维环愈合，减少椎间盘突出复发，3周后逐渐加强腰背肌功能锻炼。

然而，PTED技术虽系微创手术，但仍有局限性。PTED手术视野较小、不能根除多发病灶，存在一定的复发率和并发症[14,15]。本研究中PTED组有1例患者由于有双侧侧隐窝骨性重度狭窄，术后效果不佳，二期行开放融合手术。同时学习曲线陡峭，术中可能会损伤腰部动脉等，出现严重并发症[15]。另外，本研究样本量有限，随访时间短，远期疗效仍有待进一步观察。

总之，PTED治疗中老年LDH，创伤小，恢复快，并发症少，但应掌握好手术适应证。