粉尘螨滴剂舌下含服脱敏治疗变应性鼻炎的效果分析

齐杰

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江 杭州 310016）

变应性鼻炎是临床上常见的、严重影响患者生活质量由吸入性环境过敏原引起的鼻粘膜中I 型IgE 介导变态反应疾病[1]。在现有治疗方法中，药物治疗主要是针对介质和炎性反应控制症状，且大多数患者需长期用药，目前惟一针对病因的治疗方法是变应原特异性免疫治疗[2]。该疗法是针对IgE 介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物（治疗性疫苗），以诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。该疗法作为变应原免疫治疗的新方式，WHO 曾两次发表意见书推荐[3]。本研究主要应用标准化粉尘螨滴剂舌下含服脱敏疗法治疗粉尘螨致敏的AR 患者，评估其治疗效果及安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月—8 月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻喉科门诊就诊并定期随访的常年性变应性鼻炎患者100 例，男52 例，女48 例，年龄18 ～55 岁。纳入标准：均符合变应性鼻炎诊断和治疗指南[3]，粉尘螨皮肤点刺实验阳性且≥+++，按疾病严重程度分类属于中-重度AR，两周内未使用鼻腔减充血剂、抗过敏药物及激素类药物等治疗。排除标准：合并哮喘或其他免疫性疾病;合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等其他鼻部器质性疾病。

1.2 治疗方法

使用畅迪粉尘螨滴剂（浙江我武生物科技股份有限公司，国药准字S20060012）1 至5 号（总蛋白浓度分别为1、10、100、333、1000μg/ml，装量为2ml/瓶）用法：滴于舌下，含1 ～2min 后吞服，1 次/d，每天固定时间给药，递增期使用畅迪1、2、3、4 号，维持期使用畅迪5 号至疗程结束。初始治疗（递增剂量）：第1 周、2 周、3 周分别使用畅迪粉尘螨滴剂1 号、2 号、3 号，每周第1 ～7 天分别按1 滴、2 滴、3 滴、4 滴、6 滴、8 滴、10 滴次序服用，第4 ～5 周使用畅迪4 号粉尘螨滴剂，1 次/d，3 滴/次，维持治疗（维持剂量）：使用畅迪5 号粉尘螨滴剂至疗程结束，1 次/d，2 滴/次。脱敏治疗过程中若患者出现过敏症状加剧，应立即去医院就诊；轻微局部不良反应一般24h 内自行消退，不影响治疗。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。凡用药后24 小时内有不良反应，次日剂量宜减少3 级；停药超过2 周，不超过4 周，再次用药时，应当减少3 级开始用药；停药超过4 周，再次用药时，应从最小剂量开始。如忘记服药或者服用了较小剂量的药物，下次服药时不要服用大一级剂量的药物，而应当从最近一次有良好耐受的剂量开始。

1.3 评估指标

1.3.1 评估时间 舌下脱敏治疗前、舌下脱敏治疗半年后、舌下脱敏治疗1 年后。

1.3.2 症状评分 （“结合变应性鼻炎诊断和治疗指南[3]”中的评分标准）：喷嚏：0 分（无症状），1 分（连续喷嚏3 ～5 个），2 分（连续喷嚏6 ～10 个）），3 分（连续喷嚏≥11 个）；流涕：0 分（无症状），1 分（擤鼻次数≤5 次），2 分（擤鼻次数5 ～9 次），3 分（擤鼻次数≥10 次）；鼻痒：0 分（无症状），1 分（间断性鼻痒），2 分（长时间鼻痒，可以忍受），3 分（长时间鼻痒，难以忍受）；鼻塞：0 分（无症状），1 分（可以用鼻子呼吸），2 分（有时需要用嘴辅助呼吸），3 分（全天用嘴辅助呼吸）。

1.3.3 药物评分 药物评分，根据指南中提出的患者使用对症药物的情况评估，使用口服和/或局部抗组胺类药物记1 分，使用鼻用糖皮质激素记2 分，使用口服糖皮质激素记3 分，所有药物记录的累积分即为药物总评分。

1.3.4 视觉模拟量表评分（VAS 评分） 对治疗前后的症状总评分的改善情况进行评价。患者在0 ～10cm 标尺上划线标出各种症状相应的分值，按0 ～10 分进行评价，“0”代表没有此种症状；“10”代表此种症状最重。

1.3.5 自我疗效评价 统计自我疗效评价的人数，舌下含服脱敏治疗半年和1年后过敏性鼻炎相关症状出现明显改善、改善、无变化的病例数。

1.4 统计学方法

利用SPSS24.0 软件进行统计学分析，计数资料采用例数（%）表示，数据对比行卡方检验，计量资料以（）表示，数据对比行t 检验，以P ＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

治疗半年、1 年后的症状评分均低于治疗前，且治疗1 年后评分低于治疗半年评分，见表1、表2。

表1 治疗前后自我疗效评价对比表

表2 治疗前后量表得分重复测量方差分析结果

3.讨论

过敏性鼻炎的治疗主要包括避免环境过敏原，药物治疗和过敏原特异性免疫疗法。避免过敏原和药物治疗的细节不在本文讨论的范围。虽然大多数患者单独使用高渗海盐水冲洗鼻腔的措施和药物治疗来控制鼻炎相关症状，但过敏原特异性免疫疗法是唯一可以改变过敏性鼻炎自然病程的确定疗法，属于病因治疗[2]。该疗法是重复给予过敏原刺激机体，最终目标是增加其对过敏原的耐受性，从而减少过敏性鼻炎症状，并减少对药物治疗的需要。目前在国际上只有两种形式的过敏原特异性免疫疗法：皮下注射免疫疗法（SCIT）和舌下免疫疗法（SLIT）[4]。关于SLIT 治疗目前国内可供临床使用的主要是针对粉尘螨过敏者，产品是粉尘螨滴剂舌下含服脱敏治疗，并且在单一粉尘螨过敏的患者中使用效果最佳[5,6]。

本研究结果显示，接受粉尘螨滴剂舌下含服治疗的变应性鼻炎患者中，治疗半年、1 年后患者的鼻炎相关的症状评分、VAS 评分较前均明显降低，这说明了粉尘螨滴剂舌下含服免疫疗法对变应性鼻炎具有较好的疗效。很多患者症状评分、VAS 评分在治疗初期（治疗半年内）自觉症状改善最明显，而后自觉改善程度较前减弱，对后续持续治疗不跟进并出现擅自停药，导致过敏性鼻炎的症状反复，使用鼻用喷剂及抗过敏药物控制。我们的研究表明，治疗一年后其症状评分及VAS 评分均低于治疗半年，且组间对比有临床意义，说明治疗初期有疗效后后续坚持舌下含服脱敏治疗，患者的鼻炎相关症状相应会减少，其用药评分也会逐渐降低，从而减少了鼻用喷剂激素以及抗组胺类等药物使用，在改善过敏性鼻炎患者的症状同时，总体上减轻了患者的疾病负担。多项研究表明[7,8]，其舌下含服免疫治疗过敏性鼻炎不但可以改善鼻腔和眼部的症状并减少对药物需求，还可以取得实质改善的临床疗效。过敏原特异性免疫疗法还可以改善生活质量，防止变应性鼻炎进展为哮喘[9]。并且在疗程结束后，停用舌下免疫治疗后续临床疗效仍然存在[10]。

在本例研究100 例患者中，有9 例患者治疗过程中出现局部不良反应，主要为舌底肿胀感和口咽部黏膜瘙感，未出现发热，腹痛腹泻等全身不良反应，该9 例患者局部不良反应均在2 天内消退，无需任何医疗干预治疗。在安全性方面，目前尚无舌下含服粉尘螨滴剂脱敏治疗导致患者死亡的报道，有关报道表明[7,11],舌下含服免疫治疗绝大多数不良反应均为轻—中度不良反应，全身不良反应极少，主要表现为舌下给药部位粘膜瘙痒和刺激，一般无需医疗干预或给予相应对症治疗即可。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。

综上，粉尘螨滴剂舌下含服的脱敏疗法治疗过敏性鼻炎是值得临床推荐的、有效的和安全的治疗形式，舌下脱敏产品促进过敏性鼻炎的治疗从门诊转移到家庭，是一种以病人为导向的治疗方法，从长远来看也具有成本效益。本例研究患者目前舌下脱敏治疗才1 年时间，其远期疗效的评估尚需进一步回访观察，对于有些自觉治疗后期症状改善较前不明显或鼻炎相关症状有反复的患者，一定要加强脱敏治疗知识宣教，做好随访体系，了解并解答患者治疗过程中可能遇到的问题，嘱其定期随访，要坚持规范用药，提高患者治疗依从性。因舌下免疫治疗过敏性鼻炎周期长、疗效相对缓慢，临床上需要不断完善过敏性鼻炎舌下免疫治疗体系，有必要建立其个体化的治疗方案，同时也需要进一步的研究来评估多重过敏原舌下免疫疗法的疗效并确定个体最佳诱导剂量和维持计量。