酒石酸布托啡诺注射液对腹腔镜胆囊切除术的镇痛效果评价

温琳娜

（四川省什邡市人民医院麻醉科 四川 什邡 618400）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）术后患者多会存在不同程度、不同性质的轻、中度疼痛，如何基于多模式镇痛和快速康复外科理念，实施有效的术后镇痛，提高患者生活质量和满意度，使得接受诸如LC 这类微创、中小手术的患者达到快速康复的目的，是目前研究的热点之一。本文对酒石酸布托啡诺用于LC 术后镇痛的效果进行评价，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月—2018 年2 月LC 患者60 例，男性23 例，女性37 例，年龄20 ～60 岁，体重45 ～70kg，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。按数字表法随机分为酒石酸布托啡诺组（B 组）30 例和生理盐水组（N 组）30 例。B 组30 例患者中，男性13 例，女性17例，年龄20 ～58 岁，体重48 ～70kg。N 组30 例患者中，男性10 例，女性20 例，年龄22 ～60 岁，体重45 ～69kg。两组一般资料无显著差异（P ＞0.05）。

纳入与排除标准。纳入标准包括：（1）年龄＞20 岁的择期手术患者；（2）经腹部超声或(和)CT 等影像学检查确诊为胆石症；（3）具备LC 手术指证。排除标准包括：（1）LC 中转开腹者；（2）妊娠期及哺乳期妇女；（3）患有重要脏器并存疾病，如严重肝肾功能障碍者；（4）患有脑血管病、癫痫及其他中枢神经系统疾病者；（5）患有精神疾病、痴呆、听力障碍及语音沟通障碍者；（6）长期使用镇痛药物者。经伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

酒石酸布托啡诺组（B 组）和生理盐水组（N 组）均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导依次给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，行气管插管。B 组在切皮时静脉注射酒石酸布托啡诺注射液20μg/kg，加入0.9% NS，稀释至10ml，N 组于相同时间点静脉注射0.9% NS 10ml。术中均以丙泊酚3 ～5mg/kg·h、瑞芬太尼0.2μg/kg·min 维持。据术中情况调整麻醉深度。术毕切口均用0.45%甲磺酸罗哌卡因浸润并停止使用所有麻醉药品。

1.3 观察指标

记录患者术后拔管时间，术后患者镇静、镇痛评分以及随访6h、12h、18h 的镇痛评分和不良反应。疼痛的程度采用VAS评分，镇静采用Ramsay 评分。观察有无恶心、呕吐，头昏、尿潴留等不良反应。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者自主呼吸恢复和拔管时间比较

两组的年龄、体重、手术时长等一般资料比较，无显著性差异（P ＞0.05）。两组患者全麻苏醒期情况指标：自主呼吸恢复和拔管时间对比差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

组别 n 年龄(岁) 体重 (kg) 手术时间（min） 自主呼吸恢复时间（min） 拔管时间（min）B 组 30 38.25±266 53.26±4.13 32.16±5.15 4.05±0.65 5.63±1.36 N 组 30 37.64±7.17 52.32±9.37 31.76±9.96 3.98±0.80 5.46±1.63 t-0.254 0.123 0.268 0.236 0.354 P - 0.80 0.91 0.79 0.84 0.73

2.2 两组患者VAS 与Ramsay 评分比较

B组中患者VAS评分6小时内低于N组，差异有统计学意义（P＜0.05）。12h、18h VAS 评分以及术后清醒时Ramsay 评分两组无统计学差异（P ＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后不同时间点的VAS 评分比较（）

表2 两组患者术后不同时间点的VAS 评分比较（）

组别 n 术后清醒 术后6h 12h 18h B 组 30 2.06±0.77 2.09±0.44 3.49±0.41 2.09±0.46 N 组 30 3.90±0.48 3.96±0.59 3.52±0.36 2.11±0.87 t- 2.135 2.248 0.639 0.536 P - 0.04 0.03 0.66 0.61

2.3 两组不良反应发生率对比

两组不良反应发生率差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[n（%）]

3.讨论

LC 术后疼痛机制复杂，疼痛类型多样，LC 术后疼痛类型包括切口痛、内脏痛及以肩背部疼痛等。术后24h 仍会存在轻中度疼痛感。原因可能与术中特殊体位、气腹压、CO2吸收、创伤炎性物质分泌、心理焦虑等因素有关[1-2]。疼痛不适与心理焦虑共同参与应激，不利于患者快速康复。

多模式镇痛为LC 常用镇痛策略，包括镇痛宣教、神经阻滞、局麻浸润、使用不同作用机制和位点的静脉镇痛药物等方案[3]。一侧肩部疼痛与术中体位和高气腹压有关，伴随CO2的吸收，此疼痛则逐渐减轻，勿需特殊处理。目前认为切口浸润在抑制切口痛的效果方面优于腹腔喷洒局麻药[4]，本文两组患者采取切口局部浸润对切口疼痛的减轻效果明显。

布托啡诺系吗啡喃衍生物，通过激动κ 受体和μ 受体产生镇痛作用，镇痛效果为吗啡的4 ～8 倍[5]，基本无药物依赖性，不良反应较少。κ 受体参与脊髓镇痛，故布托啡诺对内脏痛治疗具有优势。本结果也显示B 组术后镇痛效果优于N 组，表明布托啡诺对内脏镇痛效果较好。

两组患者在12 小时和18 小时的镇痛效果上并无统计学差异。这是因为布托啡诺3 ～5min 起效，作用3 ～4h，因其起效快，代谢快，布托啡诺既能够满足患者在术后急性疼痛的镇痛需求，也避免阿片类药物过度滥用的风险，对于LC 等术后疼痛程度为轻中度疼痛的中小型手术更为适宜，更适用于“疼痛—即时疼痛治疗”的反馈模式[6]。

结果表明，布托啡诺在对LC 患者起到较好的镇痛效果的同时并不导致苏醒延迟，也未增加不良反应的发生率[7]。并且，因为布托啡诺对μ 受体的拮抗作用可松弛平滑肌，对LC 术后比较常见的恶心、呕吐等不良反应反而有较好的缓解作用[8]。

并未发现使用布托啡诺后，有文献报道的部分患者出现嗜睡，但呼之能醒的现象[9]，分析其原因可能是布托啡诺嗜睡机制与κ 受体有轻度镇静有关，呈剂量相关性。可能与用药剂量有关。

综上所述，布托啡诺作为新型的阿片药物，起效快，疼痛作用位点多，呼吸抑制轻，可减少恶心呕吐发生几率，符合多模式镇痛理念，有利于加快患者快速康复[10]。但腹腔镜胆囊手术术后疼痛机制复杂，术后镇痛是否复合其他作用机制的镇痛药物或者镇痛措施，以及镇痛药物的用药时机及剂量等方面还需进一步探索研究。