川蛭通络胶囊治疗脑梗死的疗效观察

焦景文

脑梗死是常见脑血管疾病，发病原因是脑血管血液循环受阻，导致脑组织供血不足，从而引发脑组织缺血、缺氧，引起脑功能受损，临床主要症状为昏迷、意识不清醒、半身不遂、肢体麻木等，属于中医中风的范畴［1，2］。脑梗死发病人群多为中老年人，临床治疗分为中医、西医、中西医结合治疗的方式，其中溶栓是常用方式。目前常用溶栓药物包括第一代尿激酶和第二代rt-pA，而溶栓常见方式包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓，均取得了一定进展［3，4］。中医学认为脑梗死患者康复期以虚为主，治疗应以益气祛瘀涤痰为根本，临床上多种处方见诸报道［5］。本文以溶栓药物等常规治疗方式为基础，辅助川蛭通络胶囊，观察其对脑梗死患者的临床疗效影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本文选取我院神经内科于2016 年6 月至2018年6月收治的脑梗死患者58例，依据随机数字表法分为对照组和治疗组。治疗组30例，男性17 例，女性13 例，年龄48 ～76 岁，平均年龄（56.2 ±5.8）岁；对照组28 例，男性15例，女性13例，年龄46 ～77岁，平均年龄（55.4 ±6.1）岁。纳入标准：①患者符合中华医学会制定的脑梗死诊断标准［6］；②中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》［7］，符合气虚血瘀证；③患者经CT、核磁确定病灶位置且梗死区体积小于10cm2；④为首次发病，发病时间小于24 小时；⑤神经功能缺损（NIHSS）评分5 ～25 分。排除标准：①排除血液循环系统疾病；②存在严重肝肾功能损伤；③排除其他神经系统性疾病。本研究经我院伦理委员会审批，所有患者均经监护人签署知情同意书。两组性别、年龄、病程及临床表现等一般资料对比无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者给予常规药物治疗，包括：口服肠溶阿司匹林100mg／d；依达拉奉注射液（江苏先声药业，国药准字H20031342）30mg，每天2 次，静脉滴注；胞磷胆碱（福建省闵东力捷药业有限公司，产品批号：050303）750mg／d，静脉滴注。治疗组在对照组基础上口服川蛭通络胶囊（鲁南厚普制药有限公司，国药准字Z20090031），0.5g／次，3 次／天。两组均治疗3周。

1.3 疗效判定 （1）按全国第四届脑血管病会议修订的“脑梗死患者神经功能缺损程度评分标准”结合NIHSS评定临床疗效［8，9］。基本痊愈：治疗后症状基本消失，基本生活自理，NIHSS评分减少91% ～100%，病残程度0级；显著进步：治疗后症状改善，可自行走路，NIHSS评分减少46% ～90%，病残程度1 ～3级；进步：治疗后失语症状改善，可简单活动，NIHSS评分减少18% ～45%；无变化或恶化：治疗无症状改善，体征也无改善，NIHSS 评分减少17%以内甚至增加。总有效率＝治愈率＋显著改善率＋改善率。记录患者治疗前及治疗7天、14天、21天后NIHSS评分变化。（2）血清Hcy、D-二聚体和Fbg的检测：研究对象均于治疗前后清晨空腹经肘部静脉抽取1管生化管和1管血凝管，采用日立7180 生化分析仪检测Hcy，使用上海执诚生物技术有限公司试剂，方法学为循环酶法，参考范围为5 ～15μmol／L。血凝管为1:9 枸橼酸钠抗凝检测，采用Sysmex CA-1500 血凝分析仪及Siemens 试剂检测D-二聚体，方法学为免疫比浊法，参考范围0 ～500μg／L。Fbg采用全自动血凝仪检测，参考范围2 ～4g／L。（3）观察并记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 使用软件SPSS 19.0 软件对所有试验数据进行统计分析，所有计量资料的表示以方差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，所有对比数据P ＜0.05时差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床疗效评价 如表1所示，对照组治疗后基本痊愈3例，进步患者高达15例，有3例无变化或病情加重现象，总有效率达到89.3%；治疗组基本痊愈5 例（16.7%）高于对照组，仅有2 例存在无变化或病情加重现象，总有效率高达93.3%，远高于对照组。两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 两组患者临床疗效评价单位：例（%）

2.2 两组神经功能评分变化 如表2所示，对照组与治疗组随着治疗时间的延长NIHSS评分均呈下降趋势，但对照组治疗的三个阶段NIHSS评分均高于治疗组相同阶段；两组治疗前比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组治疗14 天、21 天与治疗前比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表2 神经功能NIHSS评分变化 单位：分

2.3 两组血清Hcy、D-二聚体和Fbg的变化 如表3所示，两组治疗后同型半胱氨酸值、D-二聚体值、纤维蛋白原值均降低，但治疗组治疗后Hcy 值变为（10.46 ±2.12）μmol／L，D-二聚体值（359 ±21）μg／L，纤维蛋白原值（2.98 ±0.89）g／L，均显著低于对照组；两组治疗前比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组治疗与前后比较差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗组治疗后与对照组治疗后比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表3 治疗前后血清Hcy、d-二聚体和fbg的变化

2.4 不良反应 对照组患者治疗期间发生头晕、头痛、失眠现象3例，转氨酶升高2例，皮疹1例，咳嗽2 例；治疗组患者发生头晕、头痛、失眠现象2 例，皮疹1 例，转氨酶升高1 例。两组患者未见其他明显不良症状发生。

3.讨论

脑梗死（脑梗死）又称为缺血性脑卒中，是临床常见的心脑血管疾病，有严重的致死致残率，多由高血压、血小板功能异常等诱发脑部局部血液循环障碍，进而引起组织缺血、缺氧、软化坏死，最终出现神经功能损伤［10］。临床治疗多采用溶栓、抗凝治疗，杨李等在急性脑梗死的临床研究中发现溶栓药物尿激酶发挥重要作用，总有效率达到69.5%，而联合中药通脉颗粒使治疗效果更加显著，可有效改善神经功能缺损状况，促进血管生成素-2与血管内皮生长因子水平的升高，促进血管生长，使总有效率提高到94.9%［11］。李庆安等比较尿激酶在不同溶栓方式中的疗效，通过测定溶栓前和溶栓后1天、7天凝血酶、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平变化，发现动脉溶栓方式总有效率达到80%，远高于静脉组，出血发生率仅为6.7%，显著低于动脉组［12］。方宁静等对比二代溶栓药物rt-PA与尿激酶对急性脑梗死患者的疗效，通过比较治疗前及治疗后24小时、7 天、14 天的神经功能缺损（NIHSS）评分及病死率和并发症发生率情况，结果显示二者无明显疗效差别，均是有效的溶栓药物［13］。血栓、血管微循环障碍是导致脑梗死的直接原因，降纤、抗凝、抗血小板聚集能够有效防止血液堵塞，舒通血管，减轻血管组织损伤。目前，此类研究较多，王岩在急性脑梗死的临床研究中，使用降纤酶和低分子肝素，达到降低血液黏稠度和抗凝的目的，使治疗组总有效率达到93.3%［14］；刘桂香研究低分子肝素在心源性脑梗死治疗中的抗凝效果，治疗组疗效达到90.9%，而对照组在常规治疗下仅为73.3%［15］。

中医认为气血亏虚运血无力，血液不能畅行于脉道，形成血瘀，即因虚致瘀；肾精不足，血亏液乏，血脉不充而为瘀，即肾虚血瘀。脑缺血状态下发生脑梗死的作用机制包括两个主要方面，一是缺血神经元释放兴奋性氨基酸，激活NMDA 受体，致细胞内钙超载而引起细胞损伤；二是脑缺血及再灌注过程中的炎症介质释放、促炎基因表达、黏附分子产生、白细胞的黏附和聚集等所触发的血管炎症，在脑缺血灶损伤中具有重要作用。因此中药治疗以清热解毒、化痰祛瘀为主要原则［16］。临床研究中关于中医及中西医结合治疗脑梗死的报道很多，杨桦等报道了补阳还五汤结合西药常规治疗脑梗死患者，可以显著降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的含量，有效降低血液黏度，降低血脂，改善微循环［17］；徐征文研究活血抗栓汤与奥扎格雷钠联合治疗脑梗死的疗效，对比血液凝血功能各指标及针对生活能力的ADL评分，结果显示联合用药组的全血高切黏度、纤维蛋白原比单一西药治疗组低，而观察组的ADL 评分比对照组高，表明中西医结合治疗不仅改善血液凝血功能，还能提高生活质量［18］。

川蛭通络胶囊由水蛭、川芎、黄芪、丹参等4 味中药制成，以补阳还五汤为依据研发而成［19］。方中以水蛭为君药，善化瘀血，破血消积；川芎为臣药，其性上行，可协同水蛭达于脑络，活血通络，使整体气血流畅，脏腑功能健旺；黄芪、丹参为佐药，黄芪补气以行血滞、温通经脉，丹参活血祛瘀、安神养心；全方共奏活血化瘀、益气通络之功效［20］。本文治疗组在对照组基础上加服川蛭通络胶囊，对临床疗效及神经功能恢复起到积极作用。结果显示，对照组治疗后基本痊愈3 例，进步患者高达15例，有3 例无变化或病情加重现象，总有效率达到89.3%；治疗组30例中，基本痊愈5 例（16.7）高于对照组，仅有2 例存在无变化或病情加重现象，总有效率高达93.3%，远高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组与治疗组随着治疗时间的延长NIHSS 评分均呈下降趋势，但对照组治疗的三个阶段NIHSS 评分均高于治疗组相同阶段；两组治疗前比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组治疗14 天、21 天与治疗前比较差异有统计学意义（P ＜0.05），表明川蛭通络胶囊辅助治疗可有效改善神经功能，提高治疗有效率。这主要是因为丹参能够上调成纤维细胞生长因子bFGF，对缺血再灌注的神经细胞具有一定的保护作用，还可以降低PG浓度对降低超氧化物歧化酶活性，减轻缺血再灌注损伤；另外川芎嗪可以通过减少氧胁迫、促进线粒体能量代谢来减少缺血再灌注损伤，减少对血管神经元组织的刺激，改善神经功能。

脑梗死患者机体内会出现凝血／纤溶系统的失衡，随着d-二聚体升高，容易导致血栓形成，同时促进了炎症细胞释放细胞因子和纤溶酶原激活物抑制剂表达水平升高，进一步提高了血栓形成的风险，因此，d-二聚体水平的升高可作为脑梗死评价的参考指标。另外，Fbg 在凝血酶的作用下降解为纤维蛋白，直接参与凝血过程，高水平的FBG 刺激内皮细胞的合成，对血管壁造成损伤，引起血管内皮纤溶功能异常及血管内皮生长因子的表达异常，容易引起血栓形成，是脑梗死重要风险因素之一［21］。高Hcy 是缺血性脑血管疾病发生的重要独立危险因素，它能激活血管壁炎症，刺激血管平滑肌细胞增生，引起血管内皮细胞损伤和功能障碍，提高血小板凝集，加速动脉粥样硬化的形成，引起脑梗死进展及大面积脑梗死［22］。本文检测治疗前后血清Hcy、d-二聚体和fbg 的变化，发现两组治疗后同型半胱氨酸值、d-二聚体值、纤维蛋白原值均降低，但治疗组治疗后Hcy 值变为（10.46 ±2.12）μmol／L，d-二聚体值（359 ±21）μg／L，纤维蛋白原值（2.98 ±0.89）g／L，均显著低于对照组。这主要因为水蛭素稳定性较差，肠溶胶囊可避免该有效成分被胃酸、胃蛋白酶破坏，进一步增强其抗凝、抗血栓形成的作用。

因此，川蛭通络胶囊联合西药治疗脑梗死，效果显著，可有效改善神经功能，降低不良反应发生率，值得临床推广。